<<< Interlibrary

Гирсутизм: Обычная клиническая проблема или признак серьёзного заболевания?

Medscape General Medicine 6(4), 2004. Posted 10/15/2004

Оригинал по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/490233  

Резюме

Гирсутизм клиническое состояние часто встречающееся в клинической практике. Этиология и возраст пациентов широко варьирует. Причинами гирсутизма могут быть как банальные заболевания и патологические состояния (воздействие медикаментов, курение, идиопатические и ожирение) так и сложные комплексные заболевания (синдром Кушинга, злокачественные новообразования, врожденная гиперплазия надпочечников, синдром инсулинорезистентности, гиперпролактинемия, синдром поликистоза яичников и гипертрихоз).

Гирсутизм может появиться как в детстве так и у лиц старшего возраста. К гирсутизму могут привести многие медикаментозные средства (оральные контрацептивы, L-тироксин, даназол [danazol] и диазоксид [diazoxide]), курение табака, некоторые синдромы (поликистоз яичников, ожирение, инсулинорезистентность, гиперпролактинемия, гипертрихоз, врожденная гиперплазия надпочечников и идиопатичексий), некоторые опухоли (надпочечниковые и яичниковые). Наиболее часто встречающиеся случаи гирсутизма – синдром поликистоза яичников и идиопатический гирсутизм.

Причиной постепенного начала проявлений гирсутизма могут быть гиперпролактинемия, синдром инсулинорезистентности, гипертекоз (hyperthecosis), синдром поликистоза яичников и идиопатический гирсутизм. О синдроме Кушинга, опухоли и врожденной надпочечниковой гиперплазии можно думать в том случае, если наблюдается стремительное начало заболевания.

Введение

Гирсутизм – избыточный рост волос на женском теле в андроген - зависимых зонах. Эти зоны включают губы, подбородок, грудь, живот, спину, бедра. В норме волосяной покров в этих областях скуден.

Гирсутизм отличается от гипертихоза тем, что при последнем усиление роста волос не ограничивается андроген -зависимыми областями. С одной стороны, гипертрихоз может быть, побочным эффектом действия обычных лекарственных средств, включая фенитоин, пеницилламин, L-тиоксин и другие, или с другой стороны являться результатом системных заболеваний, таких как гипотиреоидизм и мальабсорбция. В зависимости от количества волос Гирсутизм может классифицироваться от I (hirsutism) до IV степени (вирилизация).[1] Самая важная детерминанта в создании диагноза – изменение в форме и интенсивности роста волос. В настоящее время разработана система оценки гирсутизма при помощи видеооборудования и программного обеспечения. Цифровыми методами фиксируется развитие волос, которое демонстрирует существенную разницу в форме волос и скорости роста у гирсутных и не гирсутных женщин.[2]

Гирсутизм - одна из наиболее распространенных жалоб у женщин во сем мире. В большинстве случаев в основе жалоб лежат косметические соображения. При оценке выраженности гирсутизма нужно иметь в виду этнические различия. Большинство Американок и женщин Азиатского происхождения имеют незначительное оволосение, тогда как средиземноморские женщины отличаются умеренным ростом волос. В статье обсуждается диагноз, этиология и оценка гирсутизма и рассматриваются важнейшие причины этого состояния.

Патогенез гирсутизма

Гирсутизм обычно возникает вследствие воздействия андрогенов на волосяные фолликулы. Количество секретируемых андрогенов, превращение андрогенов в конечные продукты на периферии, количество свободных андрогенов в циркулирующей крови, уровень метаболического клиренса и чувствительность волосяных фолликулов – все эти факторы влияют на патологию.

Андрогены продуцируются яичниками и надпочечниками. Тестостерон имеет обычно яичниковое происхождение, тогда как дегидроэпиандростерона сульфат (dehydroepiandrosterone - DHEA) секретируется надпочечниками, а андростендион продуцируется и яичниками и надпочечниками. DHEA-сульфат имеет меньшее клиническое значение, так как превращается в андростендион и позднее в тестостерон.

Таким образом, в большинстве случаев, патологический гирсутизм зависит от уровня андростендиона и тестостерона. Большие количества андрогенов связываются со специфическими белками плазмы, включая глобулин связывающий половой гормон (sex hormone-binding globulin - SHBG), кортизол - связывающий глобулин и альбумин. Повышенные уровни эстрогенов приводят к увеличению SHBG.

При гирсутизме уменьшение SHBG и доступность андрогенов сравнивается с таковой у мужчин.

Может возрастать и периферическая конверсия тестостерона в 5-альфа дегидротестостерон - alpha-dihydrotestosterone DHT), которая контролируется 5-альфа редуктазой. Этот феномен может объяснить повышенную чувствительность волосяных фолликулов к андрогенам.[3] DHT в конечном счете превращается в 3-альфа и 3-бета-андростендиол и подобные глюкурониды в клетках мишенях. Это привело к нескольким клиническим исследованиям посвященным измерению уровня 3-альфа-андростедиол глюкуронида у волосатых и не волосатых женщин; между этими 2 группами были обнаружены существенные различия. [4]

Гирсутизм так же может вызываться гиперпродукцией андрогенов яичниками и надпочечниками. Интерпретация гиперандрогении сейчас более точна благодаря гормональной оценке гирсутизма.[5] Для гормональной оценки гирсутизма определяется концентрация тестостерона, андростендиона, DHEA, DHEA-sufate, и SHBG в сыворотке крови (T/SHBG + A/100 and T/SHBG + A/100 + DHEAS/100).[6] Этот индекс демонстрирует хорошую корреляцию с гирсутизмом особенно в тех случаях, когда уровень гормонов повышен минимально.[7] Иногда, отмечается перепроизводство тестостерона в органах –мишенях несмотря на то, что сывороточные андрогены находятся в пределах нормы.

Причины гирсутизма

Общие
К общим причинам гирсутизма и гиперандрогенемии (экзогенной и эндогенной) относят повышенную чувствительность волосяных фолликулов к андрогенам,[6] и идиопатический гирсутизм у подростков, причиной гиперандрогенемии может быть преждевременное половое созревание, с или без гирсутизма. При идиопатическом гирсутизме, уровень андрогенов нормальный и патология может оказываться скрытой. Эпидемиологические исследования показали, что наиболее частые причины гирсутизма - поликистоз яичников и идиопатический гирсутизм.[7]

Другие причины включают ожирение, инсулинорезистентность, гиперпролактинемию, гиперплазию надпочечников (иногда позднее начало), некоторые медикаменты (даназол и оральные контрацептивы), курение, гипертрихоз, яичниковые и надпочечниковые опухоли (Таблица 1).

Вирилизм характеризуется ожирением андроидного типа, угрями, фронтальным облысением и хрипотой с или без менструальных нарушений.

Курение
Частота абортов, частота ранней менопаузы, ожирения, дисфонии, гормональных нарушений,[8] и частоты гирсутизма сравнивались у курильщиков и не курильщиков (таблица 1).

Таблица  1. Этиология гирсутизма

*Данные из Medina E, Arteaga P, Pizarro L, Ahumada M. Effects of cigarette smoking in women. Rev Med Chil. 1990; 118:253-258
**Данные из Moran C, Tapia MC, Hernandez E, Vazquez G, Garcia-Hernandez E, Bermudez JA. Etiological review of hirsutism in 250 patients. Arch Med Res. 1994;25:311-314.
***Данные из Hrnciar J. [Clinical manifestations of the insulin resistance syndrome. The hormonal-metabolic syndrome X, the 5H syndrome and their etiopathogenesis]. Vnitr Lek. 1995;41:92-98.
****Данные из Glasow A, Breidert M, Haidan A, Anderegg U, Kelly PA, Bornstein SR. Functional aspects of the effect of prolactin (PRL) on adrenal steroidogenesis and distribution of the PRL receptor in the human adrenal gland. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:3103-3111.
*****Данные из Nagamani M, Lingold JC, Gomez LG, Garza JR. Clinical and hormonal studies in hyperthecosis of the ovaries. Fertil Steril. 1981;36:326-332.

Синдромы и метаболические нарушения вызывающие эндогенную гиперандрогенемию
характерные находки при синдроме поликистоза яичников - надпочечниково-андрогенная гиперфункция, инсулинорезистентность,[9] угри, бесплодие, дисфункциональные маточные кровотечения и гирсутизм. Ожирение наблюдается только у 40% пациентов. Повышенная концентрация лютеинизирующего гормона (LH) и увеличение соотношения сывороточный LH: фолликулстимулирующий гормон (FSH) – результат повышенной гипоталамической секреции гонадотропин – релизинг гормона. И что менее вероятно, первичной надпочечниковой недостаточности.

Это результат нарушения регуляции секреции андрогенов и повышения внутрияичникового содержания андрогенов. Последствием этого является фолликулярная атрезия яичников, задержка созревания, поликистоз яичников и ановуляция. Гиперинсулинемия – фактор способствующий яичниковому гипергонадизму независимо от гиперпродукции LH.

Сывороточный уровень 3-альфа-андростендиол глюкуронида, так же как и других коньюгатов C19 сульфата и глюкуронида, возрастает, отражая периферическое действие андрогенов. Повышены надпочечниковые андрогены, DHEA-сульфат, 11-бета-гидрооксиандростендиол и уровень инсулина натощак.[10]

Эндогенная стимуляция метапироном (metyrapone) приводит к чрезмерной выработке тестостерона.[11] В других исследованиях продемонстрировано возрастание яичниковой секреции 17-OH прогестерона и надпочечниковой дельта-4-17,20-лиазной активности, что свидетельствует о легкой яичниковой и адренальной гиперандрогеновой активности.[12]

У женщин с ожирением, продукция тестостерона, DHT и 3 альфа-андростендиола возрастает примерно вдвое. Уровень SHBG снижается и показатели метаболического клиренса возрастают примерно в 2 –3 раза по сравнению с женщинами без ожирения. Уровень андрогенов в плазме у женщин без ожирения не возрастает и отсутствуют менструальные нарушения, гирсутизм и вирилизм. У гирсутных лиц с ожирением, тем не менее повышается коэффициент метаболического клиренса и наблюдается повышение уровня андрогенов в плазме.[13] Инсулинорезистентность в общем связана с ожирением, гирсутизмом и гиперандрогенией у женщин. Потемнение кожных зон, acanthosis nigricans – являются проявлением этого состояния.[14]

Состояние инсулинорезистентности может быть разделено на прецепторную, рецепторную и пострецепторную стадии. Метаболический синдром X характеризуется гиперинсулинизмом, гипергликемией, гиперлипопротеинемией, гипертензией, гирсутизмом и синдромом поликистоза яичников. Поэтому, он может быть назван синдромом 5H. Это пострецепторное расстройство. Нарушение утилизации инсулина (печень и мышцы) и патологический первичный секреторный ответ приводит к нарушениям регуляции сахара крови (глюкокиназы и GLUT-2), которые связаны с гиперинсулинизмом.[15]

Гиперинсулинизм является причиной яичникового гипеандрогенизма вследствие воздействия на тека клеточные рецепторы через инсулиноподобный фактор роста –1, что снижает уровень SHBG с последующим возрастанием уровня свободного тестостерона в плазме.

При тяжелых синдромах инсулинорезистентности, таких как гиперинсулинемия типа A (редкое заболевание), повышенное количество инсулина прямо стимулирует яичники, что вызывает гиперпродукцию андрогенов и формируется поликистоз яичников.[16]

Гипепролактинемия одно из наиболее частых эндокринных нарушений. Пролактин имеет рецепторы ко всем трём слоям коры надпочечников. Стимуляция пролактином вызывает повышение уровня кортизола в сыворотке крови, альдостерона и DHEA-сульфата.[17] Эффект DHEA-сульфата на гирсутизм очень слаб. Гирсутизм по видимому специфически связан с синдромом поликистоза яичников и чaсто связан с гипепролактинемией.[18]

Врожденная надпочечниковая гиперплазия - редкая причина гирсутизма. Это в основном заболевание детского возраста; тем не менее могут наблюдаться и поздние проявление заболевания. Характерные проявления - тяжелый гирсутизм, вирилизм, малый рост, семейные проявления и регулярные менструации. Среди гирсутных женщин, распространенность этого состояния отмечена у 0% - 30%. Патология чаще связана с дефицитом 21-гидроксилазы.[19] При классических формах отмечается повышение 17-гидроксипрогестерона и андростендиона, а стимуляция адренокортикотропного гормона (АКТГ) детерминирует патологию при поздних формах. В некоторых исследованиях выявлена избыточная реакция на АКТГ.[20]

Изредка наблюдается вирилизация и гирсутизм вызванные овариальным стромальным гипертекозом. Гипертекотические овариальные тека клетки секретируют большие количества тестостерона и DHT. Периферический прогестерон и 17-альфа-гидропрогестерон так же возрастают. Уровни FSH и LH нормальные или снижены, отсутствует ответ LH на гормональные стимулы.[21] Тем не менее, секреция биоактивного LH увеличивается.[22] При патологии гиперинсулинемия и инсулинорезистентность наблюдаются существенно чаще и этот феномен играет важную роль в стимуляции яичникового адренального синтеза. [23] Механизм стимуляции вероятно реализуется через инсулиноподобные рецепторы фактора роста - 1 в яичниках.[24]

Андроген – секретирующие опухоли яичников вызывают стремительную прогрессивную вирилизацию и гирсутизм. Они редки и обычно наблюдаются у пожилых женщин. Иногда, тем не менее, они могут появиться и у лиц младшего возраста.[25] Эти опухоли чаще всего стромального типа (sex-cord stromal type); наиболее часты из них клеточные опухоли Sertoli-Leydig и жировые клеточные опухоли , но так же могут наблюдаться и гранулезные клеточные опухоли.[ Тестостерон в сыворотке во всех случаях превышает 1.5 нг/мл.[26] Тем не менее, высокие уровни сывороточного тестостерона не патогномоничная находка при опухолях яичников. Катетеризация яичниковых вен демонстрирует существенное изолированное повышение тестостерона. В том случае, если яичниковый венозный тестостерон превышает 20 нг/мл, это обычно свидетельствует об опухоли.[27]

Надпочечниковые опухоли, которые приводят к гирсутизму и вирилизации – редки. Аденомы надпочечников секретируют тестостерон, тогда как карциномы надпочечников секретируют тестостерон, DHEA-сульфат и кортизол. Эти данные очень существенны при опухолевых процессах. В особенности в тех случаях, когда отмечается изолированное одностороннее повышение вышеупомянутых гормонов в сыворотке крови во время манипуляций на венах. Дексаметазоновый тест не демонстрирует супрессии андрогенов и кортизола при неопластических событиях.[ 28 ]

Лекарственные препараты вызывающие экзогенную гиперандрогенемию

Можно думать о том, что некоторые медикаменты вызывают гирсутизм. Оральные контрацептивы и даназол в течение значительного времени считаются этиологическими факторами.[29,30] Оральные контрацептивы часто используются женщинами во всем мире. Такие побочные эффекты оральных контрацептивов, как гирсутизм и гипертензия особенно часто наблюдаются у женщин среднего возраста.[29] Даназол применяется при эндометриозе с еще с 1976 года. Побочные эффекты отмечаются у 85% пациентов. Главному побочными эффектами являются прибавка в весе, отеки и уменьшение объёма груди, жирная кожа, гирсутизм и снижение тембра голоса.[30] L-Тироксиновая терапия, которая применяется при эндемических поражениях щитовидной железы, может привести к гирсутизму и привести к снижению SHBG, транскортина, эстрадиола, уровня DHEA-сульфата.[31] . Диазоксид может так же вызывать гирсутизм индуцируя активность 5 - альфа-редуктазы (Таблица 2).[32]

Идиопатическая гиперандрогенемия
Регулярная овуляция и нормальный уровень андрогенов обнаруживаются при идиопатическом гирсутизме, но все же могут наблюдаться некоторые яичниковые и надпочечниковые стероидогенетические нарушения. Кроме то, экзогенный альфа -1-24 АКТГ приводит к повышению плазменного андростендиона, DHEA и кортизола в большей степени, чем у не гирсутных лиц.

Исследование пациента с гирсутизмом

Как говорилось ранее, первым шагом к диагнозу является определение природы гирсутизма. У пациента необходимо выяснить анамнез относительно лекарственной терапии (оральные контрацептивы, даназол и другие ), а так же курения. Прекращение курения или отказ от медикаментов, которые приводят к гирсутизму может быть простым, но эффективным методом лечения для некоторых пациентов. Трудность заключается в том, что не всегда легко определить, когда применение медикаментов или курение действительно являются причинами гирсутизма. Диагноз может быть считаться точным, если явления гирсутизма регрессируют после отмены причастных медикаментов.

Вирилизация, быстрое развитие
Некоторые симптомы указывают на наличие адреналовой и яичниковой патологии, большинство из них опухолевого происхождения. Опухолевое образование может пальпироваться в брюшной полости, если масса опухоли достаточно велика. Повышенный уровень тестостерона в сыворотке крови и увеличение концентрации DHEA-сульфата - серьёзное доказательство опухолевого процесса в надпочечниках. Опухоль надпочечников может продуцировать тестостерон. В то время, как карцинома надпочечников может продуцировать не только тестостерон, но и DHEA-сульфат. Назначение дексаметазона обычно снижает уровень DHEA-сульфата, кортизола и экскрецию 17-кетостероидов при не опухолевых процессах, но снижается при опухолях.[28]

Магниторезонансное исследование (Magnetic resonance imaging -MRI) и компьютерная томография (computed tomography - CT) области надпочечников полезна при диагностике. Аденомы надпочечников обычно меньше, чем карциномы. При поражениях в четыре сантиметра и больше должны исключаться злокачественные новообразования (в особенности у молодых пациентов).[28]

Надпочечниковые опухоли различаются по их гормональной активности. В одном из исследований, надпочечниковые опухоли были разделены по гормональному статусу: 85% были не функционирующие, у 9.2% был синдром Кушинга (Cushing), у 4.2% были феохромоцитомы и у 1.6% были альдостерономы.[33]

Cиндром Кушинга может быть частью дифференциального диагноза. Поэтому нужно обращать внимание на симптомы включающие лунообразное лицо, гипергликемию, стрии, «горб бизона» и типичное распределение жира в области бедер. Диагноз синдрома Кушинга включает исследование уровня АКТГ, тест супрессии с дексаметазоном и ответ AКТГ на кортикотропин -релизинг гормон. При синдроме Кушинга надпочечниковой этиологии, уровень АКТГ всегда низок, ответ AКТГ на назначение корткотропин - релизинг гормона выражен. Назначение 1 мг дексаметазона не снижает уровня кортизола.

Вирилизация, быстрое развитие и надпочечниковая опухоль
Надпочечниковая андроген -секретирующая яичниковая опухоль редка, но может наблюдаться в поздние периоды жизни. К ним относятся клеточные опухоли Sertoli-Leydig, гранулезные тека клеточные опухоли и жировые клеточные опухоли. Сывороточный тестостерон часто повышен, но уровень DHEA-сульфата низок.

Уровень тестостерона обычно выше, чем 1.5 - 2 нг/мл. Пациенты обычно страдают ожирением, а если они находятся в пременструальном периоде, могут отмечаться нерегулярные менструации. Для диагностики яичниковой патологии может использоваться вагинальная ультрасонография.[36] Как это ранее отмечалось, показатели овариального венозного уровня тестостерона могут демонстрировать изолированное увеличение. Тем не менее, обычно диагноз устанавливается при патологическом исследовании материала полученного хирургическим путем.

Вирилизация, ускоренное развитие и детство
Гирсутизм и вирилизм, которые начинаются в раннем детстве, наводят на мысль о возможности врожденной гиперплазии надпочечников. Иногда клинические симптомы могут быть отсрочены, что получило название поздних проявлений надпочечниковой гиперплазии.[35]

Уровень сывороточного тестостерона DHEA-сульфата низок. Патология обычно связана с дефицитом 21-гидроксилазы. Хотя патология стероидогенетического пути снижает синтез кортикостероидов и повышает синтез 17-гидропрогестерона и андростендиона, назначение АКТГ приводит к избыточной реакции со стороны сывороточного 17-альфа-гидропрогестерона.[36]

Гирсутизм, постепенное течение и галакторрея
Случаи гирсутизма с галакторреей обычно связаны с гипепролактинемией и нерегулярными месячными. В том случае, если уровень пролактина высок, гиперпролактинемия, которая обычное наблюдается при этом расстройстве обосновывает эту патологию.

Гиперпролактинемия может быть ассоциирована с различными состояниями, как физиологическими так и не психологическими. Некоторые медикаменты (фенотиазины, бензодиазепины и другие) так же как и пролактинома, гипотиреоидизм и идиопатическая гипепролактинемия являются не физиологическими, тогда как лактация и стресс представляют собой физиологические причины.

Гирсутизм, Постепенное течение, Ожирение и повышенное выделение LH
Постепенное начало гирсутизма связанное с ожирением ассоциированным с отягощенным семейным анамнезом, свидетельствует о синдроме поликистоза яичников. Это очень частое заболевание. При таком сценарии, сывороточное соотношение LH:FSH обычно выше 2. Тазовая ультрасонография обычно выявляет поликистоз яичников. Не поддающиеся визуализации состояния могут быть подтверждены изменениями в яичниковой ткани.

Гирсутизм, постепенное течение, Ожирение, acanthosis nigricans, гиперлипидемия и непереносимость глюкозы
Состояние инсулинорезистентности обычно связано с ожирением и acanthosis nigricans может быть обнаружен при исследовании кожи. Тяжелые наследственные синдромы очень редкие.

Инсулинорезистентность и синдром поликистоза яичников часто сочетаются. Другие лабораторные и клинические особенности помогают в диагнозе синдрома 5H, который так же называют синдромом X или метаболическим синдромом. В этом случае, если уровень инсулина высок, это приводит к патологии.[37]

Гирсутизм, постепенное лечение, избыточный выброс тестостерона, избыточный выброс прогестерона и нормальное LH
Овариальный стромальный гипертрихоз редкий синдром, характеризующийся синтезом текальными клетками яичников большого количества тестостерона, DHT и прогестерона. Сывороточный уровень LH – нормальный или низок, тогда как биологически активная фракция общего LH - высока. Отсутствие реакции LH на гормональные стимулы – другая особенность этого состояния.

Гирсутизм, постепенное течение, регулярные месячные и нормальные лабораторные показатели
Идиопатический гирсутизм очень частый синдром ведущий к гирсутизму у женщин. Несмотря на то, что результаты большинства лабораторных исследований выглядят нормальными, некоторые анализы могут сигнализировать о патологии. Например при метапироновом тесте могут наблюдаться высокий уровень сывороточного тестостерона. Уровень 17-OH прогестерона и надпочечниковой дельта-4-17,20-лиазной активности высоки, что свидетельствует о легкой яичниковой и нaдпочечниковой активности.

Таблицы

Таблица 2. Медикаменты ведущие к гирсутизму

Таблица 3. Клиническое течение, лабораторные особенности и различные состояния ведущие к гирсутизму

CT = компьютерная томография;
DHEA = дегидроэпиандростерон;
УЗИ = ультрасонография;
MRI = магниторезонансное исслдеование;
LH =лютеинизирующий гормон;
FSH = фолликул стимулирующий гормон

Библиография

Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, Tredway D. Hirsutism: implications, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol. 1981;140:815-830.

Gruber DM, Berger UE, Sator MO, Horak F, Huber JC. Computerized assessment of facial hair growth. Fertil Steril. 1999;72:737-739.

Breckwoldt M, Zahradnik HP, Wieacker P. Hirsutism, its pathogenesis. Hum Reprod. 1989;4:601-604.

Falsetti L, Rosina B, De Fusco D. Serum levels of 3alpha-androstanediol glucuronide in hirsute and non hirsute women. Eur J Endocrinol. 1998;138:421-424.

Cibula D, Hill M, Starka L. The best correlation of the new index of hyperandrogenism with the grade of increased body hair. Eur J Endocrinol. 2000;143:405-408.

Ruutiainen K, Erkkola R, Kaihola HL, Santti R, Irjala K. The grade of hirsutism correlated to serum androgen levels and hormonal indices. Acta Obstet Gynecol Scand. 1985;64:629-633.

Moran C, Tapia MC, Hernandez E, Vazquez G, Garcia-Hernandez E, Bermudez JA. Etiological review of hirsutism in 250 patients. Arch Med Res. 1994;25:311-314.

Medina E, Arteaga P, Pizarro L, Ahumada M. Effects of cigarette smoking in women. Rev Med Chil. 1990;118:253-258.

Arthur LS, Selvakumar R, Seshadri MS, Seshadri L. Hyperinsulinemia in polycystic ovary disease. J Reprod Med. 1999;44:783-787.

Carmina E, Koyama T, Chang L, Stanczyk FZ, Lobo RA. Does ethnicity influence the prevalence of adrenal hyperandrogenism and insulin resistance in polycystic ovary syndrome? Am J Obstet Gynecol. 1992;167:1807-1812.

Moore A, Magee F, Cunningham S, Culliton M, McKenna TJ. Adrenal abnormalities in idiopathic hirsutism. Clin Endocrinol. 1983;18:391-399.

Escobar-Morreale HF, Serrano-Gotarredona J, Garcia-Robles R, Sancho J, Varela C. Mild adrenal and ovarian steroidogenic abnormalities in hirsute women without hyperandrogenemia: does idiopathic hirsutism exist? Metabolism. 1997;46:902-907.

Samojlik E, Kirschner MA, Silber D, Schneider G, Ertel NH. Elevated production and metabolic clearance rates of androgens in morbidly obese women. J Clin Endocrinol Metab. 1984;59:949-954. 

Grasinger CC, Wild RA, Parker IJ. Vulvar acanthosis nigricans: a marker for insulin resistance in hirsute women. Fertil Steril. 1993;59:583-586.

Hrnciar J. [Clinical manifestations of the insulin resistance syndrome. The hormonal-metabolic syndrome X, the 5H syndrome and their etiopathogenesis]. Vnitr Lek. 1995;41:92-98.

Oki T, Douchi T, Mori A, et al. [Primary amenorrhea and hirsutism associated with hyperinsulinemia type A]. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1992;44:387-390.

Glasow A, Breidert M, Haidan A, Anderegg U, Kelly PA, Bornstein SR. Functional aspects of the effect of prolactin (PRL) on adrenal steroidogenesis and distribution of the PRL receptor in the human adrenal gland. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:3103-3111.

Buvat J, Buvat-Herbaut M, Marcolin G, et al. A double blind controlled study of the hormonal and clinical effects of bromocriptine in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:119-124.

Chetkowski RJ, De Fazio J, Shamonki I, Judd HL, Chang RJ. The incidence of late-onset congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency among hirsute women. J Clin Endocrinol Metab. 1984;58:595-598.

Kuttenn F, Couillin P, Girard F, et al. Late-onset adrenal hyperplasia in hirsutism. N Engl J Med. 1985;313:224-231.

Nagamani M, Lingold JC, Gomez LG, Garza JR. Clinical and hormonal studies in hyperthecosis of the ovaries. Fertil Steril. 1981;36:326-332.

Nagamani M, Osuampke C, Kelver ME. Increased bioactive luteinizing hormone levels and bio/immuno ratio in women with hyperthecosis of the ovaries: possible role of hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:1685-1689.

Nagamani M, Van Dinh T, Kelver ME. Hyperinsulinemia in hyperthecosis of the ovaries. Am J Obstet Gynecol. 1986;154:384-389.

Nagamani M, Stuart CA. Specific binding sites for insulin-like growth factor I in the ovarian stroma of women with polycystic ovarian disease and stromal hyperthecosis. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:1992-1997.

Marcondes JA, Nery M, Mendonca BB, et al. A virilizing Leydig cell tumor of the ovary associated with stromal hyperplasia under gonadotropin control. J Endocrinol Invest. 1997;20:685-689.

Moltz L, Pickartz H, Sorensen R, Schwartz U, Hammerstein J. Ovarian and adrenal vein steroids in seven patients with androgen-secreting ovarian neoplasms: selective catheterization findings. Fertil Steril. 1984;42:585-593.

Meldrum DR, Abraham GE. Peripheral and ovarian venous concentrations of various steroid hormones in virilizing ovarian tumors. Obstet Gynecol. 1979;53:36-43.

Derksen J, Nagesser SK, Meinders AE, Haak HR, van de Velde CJ. Identification of virilizing adrenal tumors in hirsute women. N Engl J Med. 1994;331:968-973.

Burdova M, Belikovova H, Tomsova Z. [Potential side-effects of oral contraception: hirsutism and hypertension]. Ceska Gynekol. 1994;59:62-63.

Barbieri RL, Evans S, Kistner RW. Danazol in the treatment of endometriosis: analysis of 100 cases with a 4-year follow-up. Fertil Steril. 1982;37:737-746.

Kologlu S, Baskal N, Kologlu LB, Laleli Y, Tuccar E. Hirsutism due to the treatment with L-thyroxine in patients with thyroid pathology. Presse Med. 1987;16:398-389.

Turpin G, Heshmati HM, Wright F, Scherrer H, de Gennes JL. [Hirsutism caused by diazoxide. Possible induction of cutaneous 5-alpha-reductase]. Presse Med. 1987;16:398-399.

Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:637-644.

Friedman CI, Schmidt GE, Kim MH, Powell J. Serum testosterone concentrations in the evaluation of androgen-producing tumors. Am J Obstet Gynecol. 1985;153:44-49.

Kuttenn F, Couillin P, Girard F, et al. Late-onset adrenal hyperplasia in hirsutism. N Engl J Med. 1985;313:224-231.

Chetkowski RJ, De Fazio J, Shamonki I, Judd HL, Chang RJ. The incidence of late-onset congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency among hirsute women. J Clin Endocrinol Metab. 1984;58:595-598.

Hrnciar J. [Clinical manifestations of the insulin resistance syndrome. The hormonal-metabolic syndrome X, the 5H syndrome and their etiopathogenesis]. Vnitr Lek. 1995;41:92-98.

<<< Interlibrary