<<< Interlibrary

Тиреотоксический криз

(рекомендации по ведению больных, Ассоциация эндокринологов США, последняя редакция – май 2003)

Определение

Тиреотоксический криз – это состояние, угрожающее жизни пациентов, за счет внезапно обострившегося гипертиреоидизма с массивным выбросом гормонов щитовидной железы в кровяное русло. Он может быть результатом хирургического стресса при операциях на щитовидной железе, но чаще всего тиреотоксический криз возникает в течение 6-18 часов после операции. Самый высокий риск у пациентов в случаях экстренной хирургии.

Диагноз

Высокий уровень клинических доказательств.

Быстрое повышение средней температуры >41oC – в целом рассматривается как важнейший признак для постановки диагноза

Внезапно начавшаяся синусовая тахикардия (часто >160 ударов в минуту)

Аритмии – фибрилляция предсердий, преждевременные сокращения желудочков и фибрилляция желудочков

Неожиданное развитие сердечной недостаточности с глубокой гипотензией и отеком легких.

Психические изменения в диапазоне от ажитации до психоза и комы.

Появление внешних признаков (увеличение щитовидной железы, экзофтальм)

Электролитные нарушения

Гиперкальциемия

Гипокалиемия

Дифференциальный диагноз от злокачественной гипертермии

Метаболический ацидоз менее выражен

Рабдомиелоз менее выражен

Гипоксемия менее выражена

Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями

Сепсис

Феохромацитома

Острая лекарственная интоксикация – кокаин и амфетамины

Центральный антихолинергический синдром

Белая горячка

Нейролептический злокачественный синдром

Лечение
Лечение осуществляется поэтапно шаг за шагом. Помощь должна быть оказана немедленно и по возможности многие шаги должны быть выполнены одновременно.

1. Обеспечение поддерживающих мероприятий

Гарантированная оксигенация и вентиляция

Постоянный инвазивный кардиоваскулярный мониторинг – Центральное Венозное Давление (ЦВД), уровень АД

Оптимизация гемодинамических показателей

Фуросемид и морфин для лечения отека легких

Monitored fluid supplementation against the central venous pressure

Инотропная поддержка при ЭКГ контроле

Взятие проб крови на содержание гормонов щитовидной железы и TSH перед лечением

Идентификация и лечение of precipitating причины, обычно инфекций

Активное охлаждение пациента

Избегать ацетилсалициловой кислоты (displaces T4 from TBG)

Инфузия охлажденного солевого раствора и лаваж полостей тела охлажденным солевым раствором (PNGT и ирригация через ректальный катетер)

Наложение льда вокруг шеи, в подмышечные впадины и в область паха. Во избежание холодовых ожогов лучше использовать ice slurry.

2. Дополнительная поддержка

Обеспечение поступление большого количества калорий с помощью жидкостей, содержащих декстрозу

Контроль и лечение электролитных нарушений

Дополнение витаминами (можно в/в поливитамины, например Церневит) - особенно инфузии тиамина (100 мг в течение 24 часового периода)

3. Предотвращение эффектов тиреоидных гормонов

Начать инфузию бета-адреноблокатора.
Варианты:

Пропранолол (0.05-0.1 мг/кг/6 часов) Начинают с маленькой дозы (0.5 мг) для предотвращения развития сердечной недостаточности. Поддержание сердечного ритма на приемлемом уровне. Антагонизирует эффект тиреоидных гормонов и снижает гиперчувствительность к действию катехоламинов. Угнетает периферическую конверсию T4 в T3.

Эсмолол (Бревиблок) (5-300 мкг/кг/мин). Предпочтительнее пропранолола при сопутствующих заболеваниях дыхательных путей и сердечной недостаточности. Возможно болюсное введение с последующей инфузией в течение раннего послеоперационного периода в самой опасной фазе – 6-24 часа (суточная инфузия). Не предотвращает конверсию Т4 в Т3. В отличие от первого варианта возможно точное титрование дозы и глубины бета-блокады.

Внутривенные стероиды

Кортизол 100-200 мг в течение 8 часов

Дексаметазон 5 мг в течение 12 часов. Угнетает конверсию Т4 в Т3.
Коррекция сопутствующего глюкокортикоидного дефицита

Специфические антитиреоидные препараты

Пропилтиоурацил 1 г PNGT followed by 200mg 6 hourly PNGT Угнетает конверсию Т4 в Т3 (эффект появляется в течение 24 часов) Предотвращает дальнейший выброс тиреоидных гормонов (эффект проявляется в течение 24 часов). Предотвращает иодирование и окислительные процессы, предупреждает дальнейшее образование тиреоидных гормонов (необходимо несколько дней для проявления эффекта).

Метимазол 100 мг PNGT followed by 20mg 12 hourly PNGT Не очень хорошо абсорбируется. Не угнетает периферическую конверсию Т4.

Иодиды – 30 мг (5 капель) раствора Люголя через один час после приема пропилтиоурацилаl. Повторяют каждые 8 часов до тех пор пока пациент не стабилизируется. Предотвращает выброс Т4 через TSH (эффект проявляется в течение 24 часов). Транзиторно угнетает органическое йодирование и предотвращает дальнейшее образование тиреоидных гормонов (Wolff-Chaikoff эффект)

Литиум 500-1500 мг ежедневно. Блокирует выход тиреоидных гормонов в кровь. Препарат резерва для рефрактерных случаев, следующих после 24-48 часов агрессивной традиционной терапии.

Дантролен 2.5 мг/кг стартовая доза. Дает симптоматическое улучшение, когда используется при лечении "MHS".

<<< Interlibrary