|
Резюме
У 71-летнего мужчины развилась макрогематурия и тромбовая ретенция
вследствие кровотечения из простаты в следствии перенесённой монополярной
трансуретральной резекции простаты, произведённой в другом учреждении.
Вследствие значительного кровотечения и пониженной видимости, оперирующий
хирург не смог закончить резекцию. В нашей больнице была проведена биполярная
трансуретральная резекция с применением системы Vista CTR™, и во время этой
же операции было проведено эндоскопическое удаление камня из мочевого пузыря.
После операции у пациента возобновились самопроизвольные опорожнения мочевого
пузыря с незначительной остаточностью. Рассмотрены описание биполярной электрохирургической
системы Vista CTR™ и её потенциальные преимущества перед обычной монополярной
трансуретральной хирургией.
Описание случая
У 71-летнего мужчины с продолжительной историей симптомов нижнего
мочевыводящего тракта (LUTS), во время отпуска, проведённого за пределами
страны, развилась безболезненная макрогематурия и мочевая тромбовая ретенция.
Он обратился в ближайшую больницу и был обследован урологом. Цистоскопия
показала большую, васкуляризованную простату, и было замечено сильное
кровотечение. Было проведено ультразвуковое обследование тазовой области,
которое показало сильное увеличение простаты, оценочный объем железы был 132
кубических сантиметров. Была проведена обычная монополярная трансуретральная
резекция простаты. В отчёте хирурга было отмечено значительное кровотечение,
затрудняющая видимость. Во время операции было перелито два пакета
эритроцитов и два пакета свежей замороженной плазмы. Процедура была
преждевременно прервана, при этом осталось значительное количество
резидуальной ткани. После операции пациент остался неспособным производить
опорожнение мочевого пузыря. Патологический анализ ткани показал 40 граммов
резецированной ткани без признаков злокачественности. Пациент возвратился
домой с постоянным катетером и проходил обследования в нашем учреждении.
В его старой медицинской карте было значительное количество упоминаний
длительных LUTS. 11 лет назад он перенес монополярную TURP (трансуретральная
резекция) доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В прошлом
году, до обращения к нам, у него ухудшились симптомы мочеиспускания, и его
семейный врач назначил ему тамсулозин. Он утверждает, что у него не было
ангин, диабетов или повышенного кровяного давления. Он принимал одну таблетку
детского аспирина в день. Не курил.
Пациент обратился в нашу больницу через 4 недели после его второй TURP. Он не
испытывал острых болей. Абдоминальные массы отсутствовали. Внешние половые
органы были в порядке. Цифровое ректальное обследование (DRE) показало очень
большую, гладкую, нечувствительную простату. Внутривенная пиелограмма
показала нормальные верхние тракты и два больших камня в мочевом пузыре.
Цистоскопия подтвердила значительное трёхдолевое увеличение, а также 2 камня
в мочевом пузыре, один размером 2 см, а другой - 1 см в наибольшем диаметре.
Данные крови, включая электролиты, азот мочевины крови (BUN), креатинин, INR
и время тромбообразования (PTT) были в норме. Общий анализ крови (CBC)
показал нормальное количество тромбоцитов и лёгкую анемию с гемоглобином 121
г/л (норма - 130-160 г/л).
Пациенту были предложены варианты лечения. Хотя, учитывая значительное
увеличение простаты, простая открытая простатэктомия была упомянута как
возможный вариант, две предыдущих TURP-процедуры сделали этот выбор менее
привлекательным.
Под общей анастезией были сделаны биполярная TURP и литолапаксия. Сначала, с
использованием негибкого цистоскопа на 22 Fr и оптоволокна Гольмиевого
YAG-лазера на 1000 µм, были фрагментированы два камня в мочевом пузыре.
Затем, для проведения TURP, была использована система для биполярной резекции
Vista CTR™ с резектоскопами на 24 Fr и биполярной петлей. Во время процедуры
видимость была превосходная. Кровотечение было незначительным , и переливания
не потребовалось. Вся процедура, включая фрагментацию камней и резекцию, была
завершена через 75 минут. Был поставлен трёхпросветный уретральный катетер
Фолея, и начато проведение непрерывного промывания мочевого пузыря. Анализ
сывороточных электролитов, взятый в послеоперационной палате, был в норме.
Анализ гемоглобина, взятый на следующий день, был 116 г/л, т.е. незначительно
отличалось от дооперационного анализа. Катетер Фолея был снят на второй
послеоперационный день, и до выписки в тот же день пациент мог опорожняться
самостоятельно.
Патологоанатомический анализ показал 42.5 г резецированной ткани. Обнаружены
признаки хронической воспалительной реакции, некроза ткани и
доброкачественная узелковая гиперплазия.
Пациент был осмотрен 1 месяц спустя. Отмечалась нормализация опорожнения
мочевого пузыря. Его "Симптомное Число", в соответствии с
Американской Урологической Ассоциацией (AUA), было 5. Остаточность после
опорожнения, определенная сканированием мочевого пузыря, равнялась 0.
Обсуждение
Недавно, с целью увеличения безопасности проведения трансуретральных процедур,
была разработана трансуретральная аппаратура, позволяющая применять
биполярную электрохирургическую технологию. Система Vista CTR™ (CTR -
Управляемая Резекция Ткани) использует уникальную двухпроводную режущую
петлю, состоящую из активного и возвратного электродов. Процедуры могут
проводиться с использованием ирригации изотонического солевого раствора.
Необходимое воздействие на ткань производятся с использованием технологии
Coblation ®, которая позволяет проводить резекцию ткани и гемостаз при более
низких температурах. При проведении операции с использованием этого
оборудования температура ткани находится в диапазоне 40-70 °C; при
использовании обычных электрохирургических методик температура ткани выше 400
°C. При более низких температурах, ткани, в том числе и окружающие, получают
меньше побочных тепловых повреждений. Благодаря этому повреждённые ткани
регенерируются менее гранулироваными, что облегчает послеоперационное
выздоровление (1). Также во время резекции происходит меньшее обугливание тканей,
что при проведении TURP помогает в определении границ хирургической капсулы.
Предварительные данные также показывают, что при проведении патологических
анализов обнаруживается меньшее количество резецированной ткани (2).
Для проведения TURP с использованием биполярной системы Vista CTR™ требуется
минимальное количество операционной урологической техники. Для достижения
максимального гемостаза, скорость, с которой биполярная петля проводится
через ткань, должна быть немного снижена по сравнению с монополярной TURP.
Возможность более длительного контакта с тканью позволяет одновременно
проводить резку и коагуляцию. При возникновении артериального кровотечения,
хорошая коагуляция может быть достигнута помещением петли в непосредственный
контакт с тканью и последующим коагулированием под давлением.
По сравнению с обычной монополярной резекцией, электрохирургическая система
для биполярной резекции Vista CTR™ предоставляет несколько отдельных мер
безопасности.
Опыт показывает, что благодаря снижению кровотечения в зоне проведения
операции, видимость для хирурга улучшилась, по сравнению с обычными TURP. Это
может быть особенно полезным для начинающего резекциониста. Меньшее
количество ожогового струпа ткани, как уже было упомянуто, повышает
способность различать хирургические ориентиры, что также полезно для менее
опытных трансуретральных хирургов.
Возможность использовать для ирригации во время резекции изотонический
солевой раствор открывает широкие перспективы в развитии трансуретральной
хирургии простаты. Риск возникновения дилюционной гипонатриемии и
TUR-синдрома, которого так боялись раньше, станет лишь исторической сноской.
Традиционная догма о том, что время проведения резекции должно быть
ограничено 90 минутами, чтобы предотвратить TUR-синдром, становится
неактуальной при использовании изотонической ирригации. Однако риск
переполнения жидкостью остается, несмотря на разработанные типы различных
ирригационных жидкостей, и зависит от времени проведения резекции и техники
хирурга. Однако, потенциал для увеличения времени резекции теоретически есть.
Все эти уникальные улучшения могут позволить урологам безопасно резецировать
большие по размеру простаты, чем это было возможно раньше.
Выводы
Использование биполярной электрохирургической технологии для проведения TURP
- это эволюционный шаг в трансуретральной хирургии. Повышенная безопасность
уменьшает потенциальные риски наших пациентов и может позволить проводить
TURP мужчинам, для которых раньше это было невозможно, включая тех, у которых
простата сильно увеличена (> 100 куб. сантиметров) и которым, возможно,
была показана открытая хирургическая методика лечения.
Библиография
1. Чинпайрой С., Фельдман М.Д., Сондерс Ж.С., Талер Е.Р.: Сравнение
монополярной электрохирургии с новой многополярной электрохирургической
системой, на крысиной модели. Laryngoscope 111: 213-217, 2001.
2. Патель А., Адшед Ж.: Биполярная TURP: Первый мультицентровый опыт нового
подхода с использованием технологии Coblation. J Endourology 17 (1): A190, 2003.
Источник: www.elite-med.ru
|
