<<< Interlibrary |
|
|
|
Помогает ли деконтаминация желудочно-кишечного тракта предупредить нозокомиальные инфекции? |
Нозокомикальные инфекции (НИ) довольно
часты в педиатрии особенно в отделениях реанимации и гематологии. Пациенты с
хроническими заболеваниями, со множественными органными поражениями и
носители протезов (интубационный зонд, трахеостомическая канюля, катетер
глубоких вен) имеют больший риск развития НИ. Местные антибиотики (фаринкс (в геле), кишечник (через назогастральный зонд) вводимые в течение всего периода пребывания в реанимации обычно это полимиксин Е, тобрамицин и амфотерицин В против аэробных бактерий и levures (в основном Candida albicans) и ванкомицин против золотистых стафилококков резистентных к метициллину (SARM); Антибиотик вводимый парентеральным путем начиная с поступления и в течение трех дней (обычно это цефотаксим): Мытье рук; Бактериологический контроль путем взятия материала из фаринкса и прямой кишки обычно при поступлении и по меньшей мере каждую неделю. В некоторых
исследованиях термин DDC применяется также и для протокола не включающего
антибиотика вводимого парентеральным путем. Некоторые авторы полагают в то же
время что термин DDC не включает паренетральную антибиотикотерапию.
Для традиционалистов всякая инфекция, возникающая через 48 часов после поступления в госпиталь, является нозокомикальной. Однако, не существует никаких доказательств того, что инфекции развивающиеся спустя 3 дня могут быть связаны с микроорганизмами переданными через руки. Для "иконокластов" все инфекции в течение 1 недели пребывания в госпитале связаны с патогенными агентами присутствующими во флоре пациента при поступлении: эти инфекции получили название примитивных патогенных и составляют от 60 до 85% всех инфекций. Инфекции, возникающие спустя неделю, являются нозокомикальными и передаваемыми через руки; они получили название вторичных эндогенных или экзогенных и составляют от 15 до 40% от всех. Кроме того, "иконокласты" классифицируют патогенные агенты по трем категориям: Шесть могут присутствовать у пациентов находящихся в добром здравии (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, C albicans); Девять являются госпитальными бактериями переносимыми пациентами с дополнительными поражениями (Klebsiella, Proteus, Morganella, Enterobacter, Citobacter, Serratia, Pseudomonas, Acintobacter, SARM); Три присутствуют в орофаринксе многих пациентов, обладают слабой патогенностью и не вызывают пневмопатии (Streptocoque viridans, энтерококк, коагулазо-негативный стафилококк).
В 2000 Liberati et D'Amico изучили шесть метаанализов (в общем около 9000 пациентов взрослых в 55 контролированных и рандомизированных исследованиях применявших топическую антибиотико-терапию в ассоциации или нет с антибиотико-терапией обычной): все показывали, что DDC снижала риск нозокомикальных пневомпатий, при том. что эффект на смертность был обнаружен только в четырех исследованиях, пятое отмечало благотвореный эффект только в отношении пациентов хирургического профиля (табл. 1). Schultz et al. проанализировали 14 исследований посвященных антибиотикотерапии локальной и общей: риск пневмопатии был снижен во всех исследованиях, при том что эффект на смертность оказывался не всегда существенным. После анализа литературы van Saene et al. пришли к заключению, что для того чтобы избежать развития пневмопатии у 1 пациента DDC должны быть подвергнуты пять пациентов, и 23 пациента, чтобы избежать одного случая смерти.
Нашли применение многочисленные варианты протокола описанного выше (продукты, дозы, формы выпуска, путь введения). Ванкомицин и амфотерицин В не являются системными. Тобрамицин иногда заменяется неомицином, менее эффективным, хотя быстрее выделямым с калом. Цефотаксим иногда у взрослых заменяется квинолоном (ципрофлоксацином), менее активным в отношении грам-позитивных бактерий, но с преимуществом над цефотаксимом заключающемся в возможности секреции слизистой кишечника. Кроме того, флюксоназол IV иногда PO вместо амфотерицина В
per os) рекомендуется некоторыми авторами пациентам реанимации с большим
риском развития грибковой инфекции (хирургические пациенты и таковы с ожогами
50%, находящимся на вентиляции более 48 часов, с нейтропенией, находящимся на
паренетеральном питании, гемодиализе и у которых многие части тела
колонизированы Candida). Сдержанность или оппозиция
"традиционалистов" основана на четырех типах аргументов. Кроме того, заболеваемость все чаще и чаще используется (вместо смертности), как критерий оценки эффективности лечения. И наконец, DDS ассоциирует с возрастающим риском появления резистентных микроорганизмов: уже имеется целый ряд исследований подтверждающих этот риск, как и исследования его опровергающие. ; кроме того, кажется последние исследования отчасти усиливают эти опасения. На пример, исследование De Jonge et al., изучавшее применение DDS у 934 взрослых (медицинских и хирургических пациентов) находящихся на вентиляции боле 48 часов и время пребывания которых в госпитале составляло более 72 часов, выявило благоприятный эффект в отношении смертности (p=0,02) и колонизации аэробными грам-позитивными резистентными бактериями. Что касается повышенных затрат на орофаринегальную антибиотикотерапию, то это не является ныне более актуальным аргументом, цена значительно снизилась с годами (для взрослого пациента это составляет приблизительно 5,6 евро на пациента в день). Показательно, но в нашем госпитале затраты на проведение бактериологического анализа составляет 27 евро на один материал из фаринкса и 48,6 евро на материал из прямой кишки. Затраты в день на ребенка весом 10 кг на локальную антибиотико-терапию составляют 5,35 евро (без полимиксина, отсуствующего во Франции), таковые трех дневного применения цефотаксима для ребенка того же веса составляет 1,05 евро.
Наряду с исследованиями проведенными в реанимации и иногда на совокупности больных или более гомогенных групп (медицинские пациенты, хирургические пациенты, пациентов с травмами, пациенты с пересадкой печенью), были проведены исследования пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями и солидными опухолями. В настоящее время не существует никаких четких рекомендаций
по применению DDS у этих пациентов, и особенно, если у них имеется
нейтропения. Это касается бактериальных инфекций и грибковых инфекций.
Немецкое общество гематоонколгии недавно опубликовало рекомендации по
профилактике грибковых инфекций у пациентов: амфотерицин В орально оказался
не эффективным в предупреждении системных грибковых инфекций, амофтерицин В и
дериваты azoles внутривенно, несмотря на многочисленные исследования занимают
место которое еще нужно определеить. ПЕРЕНОСИТЬ НА ДЕТЕЙ ? Частота ИН, ее распределение (бактериемия, пневмопатия, инфекция мочевых путей) и каузальные агенты довольно плохо дифференцированы (между новорожденными, детьми и взрослыми) и проблемы идентичны (тяжесть пациентов возрастает, антибиотикорезистентность все больше вызывает беспокойство, затраты растут). И наоборот, педиатрические исследования касающиеся DDS в реанимации весьма малочисленны (табл. 2) и методологически достойны критики: на настоящий день эффективность DDS у детей не подтверждена. Единственное педиатрическое исследование изучало эффект DDS на частоту среднего срока носительства и инфекции вызванные резистентными штаммами. Bainea et al. применили DDS у 353 детей (средний возраст 3 месяца), у которых материалы из ротовой полости и кишечника обнаружили наличие аэробных грам-негативных бацилл, грибков или SARM. В течение периода исследования (март 1999 - февраль 2000) частота носительства резистентного штамма и таковая инфекций резистентными штаммами не увеличилась. Следует сделать еще мало известное примечание: многие авторы показали, что 50% госпитализированных детей в реанимацию и находившиеся на механической вентиляции оказались носителями, так как забор материала из горла и прямой кишки был взят при поступлении, резистентных микроорганизмов. Кроме того, были идентифицированы независимые предиктивные факторы колонизации мультирезистентными грам-негшативными бациллами; это дети лечившиеся в структурах длительного пребывания , получавшие антибиотики внутривенно в течение 12 предшествующих месяцев, уже побывавшие в реанимации и и один из контактирующих с находившимся в госпитале в течение 12 предшествующих месяцев. 7. А КАК НА ПРАКТИКЕ? Как указывает Krueger et al. эпитет
"селективный" ассоциирующий с термином деконтаминация
пищеварительного тракта может говорить о том, что пациенты должны получать
пользу от DDS будучи селекционированными. Это могло бы и быть исходя из
критериев упомянутых выше, зная что многие авторы предлагают ограничить
применение DDS пациентами находящимися на интубации и вентилируемыми более 48
или 72 часов. В то же время, представляется разумным ограничить применение
DDS в отделениях, где распространенность резистентных микроорганизмов
(особенно, SARM) увеличена. Это объясняет то, что редакционные статьи недавнего времени
сближают точки зрения "традиционалистов" и
"иконокластов". Кроме того, необходимо напомнить, что очень важно
блюсти бактериальную экологию в отделениях и у госпитализированных пациентов
и оптимизировать политику антибактериальной терапии (выбор антибиотиков,
продолжительность лечения, соблюдать предписания инфектологии, бактериологов
и фармацевтов). Источник: F.
Leclerc, O. Noizet. Estce
que la decontamination digestive aekective previent les infections
nosocomicales? Archives de pediatrie 11 (2004) 175-179. Перевод с французского – Ю.М.Богданов
|
<<< Interlibrary |
|
|