Практические рекомендации Американской ассоциации
по изучению заболеваний печени
Предисловие
Данные практические рекомендации были созданы для того, чтобы помочь врачам-клиницистам
и другим медицинским работникам в диагностике и ведении пациентов с
хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В (HBV). Они разработаны
с целью оптимизировать подходы к ведению пациентов с хроническим гепатитом
В. Представленные рекомендации не претендуют на роль единственно
приемлемого и правильного руководства по ведению и лечению таких пациентов.
В связи с имеющимися в каждом конкретном клиническом случае особенностями
терапии, практические рекомендации не могут являться единственным
приемлемым стандартом по ведению пациентов с хроническим гепатитом В и
должны совершенствоваться по мере поступления новых данных.
Настоящие практические рекомендации были разработаны и одобрены Комитетом
по созданию практических рекомендаций Американской ассоциации по изучению
заболеваний печени. Они должны восприниматься исключительно как
рекомендации, а не как стандарт оказания медицинской помощи. Данные,
использованные для разработки рекомендаций, были получены в результате
обзора литературы, касающейся особенностей естественного течения,
диагностики и лечения хронического гепатита В. Более того, при создании
рекомендаций были использованы материалы последнего симпозиума Ассоциации
национальных институтов здоровья (США) “Ведение пациентов с гепатитом В
2000” [1]. Каждая предлагаемая рекомендация отнесена к определенной
категории в зависимости от качества доказательств в соответствии с
рейтинговой системой, приведенной в таблице 1 [2].
Введение
В
настоящее время во всем мире насчитывается 350 миллионов человек с
хронической HBV-инфекцией [3]. В США зарегистрировано 1,25 миллионов
носителей вируса гепатита В, являющихся по определению “лицами, у которых
на протяжении более чем 6 месяцев в сыворотке крови обнаруживается HBsAg”
[4, 5]. Носители вируса гепатита B представляют собой группу высокого риска
по развитию цирроза печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной
карциномы (ГЦК) [6]. Несмотря на то, что у большинства пациентов с
HBV-инфекцией не возникает осложнений, характерных для хронического
гепатита В, однако у 15-40% из них в определенные периоды жизни развиваются
тяжелые нарушения со стороны печени [7].
Рекомендации,
представленные в данном руководстве, касаются следующих вопросов:
1. Обследование пациентов с хронической HBV-инфекцией
2. Профилактика
HBV-инфекции
3. Роль системы
контроля за распространенностью ГЦК;
4. Лечение
хронического гепатита В.
Вирус гепатита В
Вирус гепатита В
принадлежит к семейству гепаднавирусов. Геном вируса гепатита В представляет
собой релаксированную кольцевую частично двухцепочечную молекулу ДНК
размером приблизительно в 3200 пар оснований. В его составе имеется 4
частично перекрывающихся открытых рамки считывания, кодирующие синтез
антигенов оболочки (pre S/S), белков сердцевины, или нуклеокапсида вируса
(precore/core), маркер синтеза ДНК-полимеразы и синтез протеина X [8, 9].
Открытая рамка считывания pre S/S кодирует синтез больших, средних и малых
поверхностных протеинов. Открытая рамка считывания precore/core транслируется
в precore полипептид, который в дальнейшем модифицируется в растворимый
белок – HВeAg (е антиген вируса гепатита В), и нуклеокапсидный белок –
HВcAg (сердцевинный антиген вируса гепатита В). Было установлено, что
мутации core promoter и рамки считывания precore приводят к снижению или
полному прекращению продукции HBeAg [10, 11]. Полимераза функционирует как
обратная транскриптаза, а также как ДНК-полимераза. Протеин X является
мощным трансактиватором и, возможно, принимает участие в процессе канцерогенеза
в печени.
Цикл репликации вируса гепатита В начинается с прикрепления вириона к
поверхности гепатоцита. Затем внутри ядра гепатоцита завершается синтез
недостающего участка плюс-цепи ДНК вируса, и вирусный геном
трансформируется в ковалентнозамкнутую кольцевую ДНК (cccДНК). CccДНК
является матрицей для синтеза прегеномной РНК, с которой путем обратной
транскрипции синтезируется минус-цепь молекулы ДНК вируса. Существует 2
возможных пути накопления в организме cccДНК HBV: проникновение в гепатоцит
новых вирусных частиц или транслокация вновь синтезированной ДНК вируса из
цитоплазмы гепатоцита. Большинство изученных до настоящего времени
противовирусных препаратов или совсем не влияют на ковалентнозамкнутую
кольцевую молекулу ДНК или обладают на нее слабым действием [12]. Этим
объясняется быстрое повторное появление в сыворотке крови HBV ДНК после
прекращения противовирусной терапии.
Эпидемиология
гепатита В
Несмотря на то, что
лица с хронической HBV-инфекцией встречаются во всех частях мира, вирус
гепатита В наиболее широко распространен в Азии, странах Южнотихоокеанского
региона, Южной и Центральной Африке, среди отдельных групп коренного
населения, живущего за полярным кругом (Аляска, Гренландия, Северная
Канада), Австралии, Новой Зеландии, в странах Южной Америки и Среднего
Востока [7, 13, 14]. HBV-инфекция также широко распространена среди
некоторых групп населения в развитых странах, таких как иммигранты из
эндемичных по гепатиту В регионов, гомосексуалисты, внутривенные наркоманы,
лица, ведущие беспорядочную половую жизнь [5, 15-19]. В некоторых частях
земного шара, таких как Китай и Южная Африка, гепатоцеллюлярная карцинома,
ассоциированная с HBV-инфекцией, является одним из ведущих онкологических
заболеваний у мужчин [6, 7]. В таблице 2 представлены данные по частоте
выявления серологических маркеров HBV-инфекции в тех группах населения,
которые должны подвергаться массовому скринингу на HBV-инфекцию и
проведению иммунопрофилактики в случае выявления среди них серонегативных
лиц.
Путями передачи вируса гепатита В являются парентеральный, половой,
перинатальный, а также контактно-бытовой, реализующийся, вероятно, при
тесном контакте с открытыми повреждениями и ранами, и распространенный
особенно среди детей, проживающих в эндемичных регионах с высокой
распространенностью HBV-инфекции [5, 15-17]. Вирус гепатита В может
длительное время сохраняться вне организма, а HBeAg-позитивные лица с
HBV-инфекцией при наличии открытых ран и их контакте с поверхностями
окружающей среды способны оставлять на них большое количество (107-109)
вирусных частиц [20, 21]. Риск развития хронической HBV-инфекции после
инфицирования вирусом гепатита В колеблется от 90% у новорожденных,
родившихся от HBeAg-позитивных матерей, до 25-30% у грудных детей и детей в
возрасте до 5 лет, и составляет менее 10% у взрослых [22-26]. Кроме того,
вероятность трансформации острого вирусного гепатита В в хронический
намного выше у лиц с иммунодефицитными состояниями [27, 28].
Группы населения,
которые должны подвергаться скринингу на HBV-инфекцию:
лица, родившиеся в
эндемичных регионах с высокой распространенностью вируса гепатита В,
гомосексуалисты, внутривенные наркоманы, пациенты на гемодиализе,
ВИЧ-инфицированные, беременные женщины, а также члены семьи, лица,
проживающие в тесном контакте и лица, имевшие половые контакты с пациентами
с HBV-инфекцией (II).
Терминология и
естественное течение хронической HBV-инфекции
В таблице 3 приведены общепринятые определения и диагностические критерии,
касающиеся HBV-инфекции, принятые на симпозиуме Ассоциации национальных
институтов здоровья (США) “Ведение пациентов с гепатитом В 2000”.
Наиболее широко
используемым определением термина “носительство HBV-инфекции” является
следующее: “выявление в сыворотке крови пациента HBsAg на протяжении как
минимум 6 месяцев”. Необходимо помнить, что в отдельных случаях процесс
элиминации HBsAg из организма после перенесенной острой инфекции может
затягиваться и занимать промежуток времени на несколько месяцев больший,
однако HBsAg не должен определяться в сыворотке крови уже через 1 год после
перенесенной острой HBV-инфекции [25]. На начальном этапе развития
хронической HBV-инфекции в сыворотке крови присутствует HBeAg и
определяются высокие уровни HBV ДНК. У большинства пациентов с
HBV-инфекцией в конечном итоге из крови исчезает HBeAg и появляются
антитела к HBeAg (анти-HBe) [29-33]. У большинства пациентов, у которых
произошла сероконверсия HBeAg в анти-HBe, концентрация HBV ДНК в сыворотке
крови снижается до уровня, не определяемого неамплификационными методами
(~105 копий/мл), возвращается к нормальным значениям уровень
аланин-аминотрансферазы (АЛТ), снижается активность воспалительного и
некротического процессов в печени [29, 32]. Однако у некоторых пациентов
заболевание принимает персистирующий характер или рецидивирует спустя
некоторое время после периода отсутствия активных проявлений. У большинства
из этих пациентов определяются мутации в core promoter или precore участке
ДНК вируса.
В настоящее время установлено существование 3-х серологических типов
хронической HBV-инфекции. Для стран Азии и Океании, где хроническая
HBV-инфекция по меньшей мере в 50% случаев является результатом
перинатального инфицирования HBV, характерно более длительное сохранение в
крови HBeAg и развитие сероконверсии у большинства пациентов в более
старшем возрасте, после достижения совершеннолетия (тип 1) [34, 35]. Среди
лиц с HBV-инфекцией, приобретенной в перинатальном периоде, большой процент
HBeAg-позитивных пациентов имеют высокое содержание HBV ДНК в сыворотке крови
при нормальном уровне АЛТ [34, 35]. Считается, что эти пациенты находятся в
фазе “иммунологической толерантности”. У многих из них в дальнейшем
развивается HBeAg-позитивный хронический гепатит В с повышенным уровнем АЛТ
в сыворотке крови, и уже в более старшем возрасте они описываются как
серологический тип 2 [33, 36, 37]. В странах Южной и Центральной Африки, на
Аляске и в Средиземноморском регионе передача вируса гепатита В происходит,
как правило, от человека к человеку в детском возрасте, в то время как
перинатальный путь инфицирования является менее распространенным (тип 2)
[25, 38-40]. В этих популяциях большинство HBeAg-позитивных детей имеют
повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови, а сероконверсия HBeAg в анти-HBe
обычно происходит в пубертатном периоде или вскоре после его начала.
Серологический тип 3 встречается, как правило, у пациентов, которые стали
HBV-инфицированными, уже будучи взрослыми. Этот тип сходен с типом 2 и
наиболее широко распространен в развитых странах, где преобладающим путем передачи
инфекции являются половые контакты (тип 3) [15, 41]. Характерные
особенности серологического типа 3 в настоящее время мало изучены, но в то
же время установлено, что у пациентов с высоким уровнем HBV ДНК в сыворотке
крови, как правило, наблюдается патологический процесс в печени [30, 32,
42].
В странах Азии и
Океании среди взрослого населения, имеющего повышенный уровень АЛТ в
сыворотке крови, а также среди пациентов всех возрастных групп с
HBV-инфекцией, приобретенной в детском возрасте или во взрослом состоянии,
частота элиминации HBeAg из организма составляет в среднем от 8% до 12% в
год [29-33, 43]. Частота элиминации HBeAg намного ниже у детей в странах
Азии (большинство из которых имеют нормальные уровни АЛТ в сыворотке крови)
[34, 35], а также у лиц с иммунодефицитными состояниями [28, 44]. В самом
крупном проспективном исследовании, проведенном на Аляске, в которое были
включены 1536 детей и взрослых с HBV-инфекцией, наблюдавшихся в течение 12
лет, спонтанная элиминация HBeAg из организма отмечалась у 45% пациентов
через 5 лет и у 80% спустя 10 лет [43]. В исследованиях, проведенных на
Тайване и в Италии, в которые были включены дети с повышенным уровнем АЛТ в
сыворотке крови, не получавшие лечения, спонтанное исчезновение HBeAg из
организма через 3 года и 5 лет наблюдалось соответственно у 50% и 70%
исследованных детей [36, 39]. Старший возраст и повышенный уровень АЛТ в
сыворотке крови являются предикторами элиминации HBeAg из организма.
Исчезновение HBeAg из организма может также наблюдаться после обострения
гепатита, которое проявляется повышением содержания АЛТ в сыворотке крови
[31, 33].
Большинство
пациентов с HBV-инфекцией, у которых произошла сероконверсия HBeAg, в
последующем остаются HBeAg-негативными и анти-HBe-позитивными с нормальным
уровнем АЛТ в сыворотке крови и отсутствием воспалительного и
некротического процессов в печени или их минимальной активностью. Такое
состояние было названо “носительством HBsAg” [29, 32, 33, 39, 40, 43, 45].
Течение и исход носительства HBsAg, как правило, но не без исключения,
имеют доброкачественный характер и зависят от длительности и тяжести
предшествующего хронического гепатита.
В связи с тем, что
в различные периоды хронической HBV-инфекции, имеются колебания уровня АЛТ
и концентрации HBV ДНК в сыворотке крови, пациентам до того, как они будут
признаны носителями HBsAg, с определенным интервалом в последующем должны
проводиться стандартные диагностические тесты. У 20% носителей HBsAg могут
развиваться обострения гепатита, которые подтверждаются повышением уровня
АЛТ в сыворотке крови в 5-10 HBeAg [33, 37,Þраз по сравнению с
верхней границей нормы с/без реверсии анти-HBe 46, 47]. Повторные рецидивы
или реактивация вируса могут способствовать развитию прогрессирующего
фиброза печени.
HBeAg-негативный
хронический гепатит, характеризующийся высоким уровнем HBV ДНК в сыворотке
крови, определяемым неамплификационными методами и активностью
воспалительно-некротических процессов в печени, встречается во всех странах
мира, однако наиболее широко распространен в Средиземноморском регионе и
странах Азии [48-64]. Большинство пациентов с HBeAg-негативным хроническим
гепатитом В инфицированы штаммами вируса гепатита В, имеющими мутации в
core promoter или precore участках генома [49-56, 59, 62-67]. Наиболее распространенная
мутация precore участка ДНК, G1896A, приводит к появлению преждевременного
терминального кодона в последовательности, кодирующей синтез precore
антигена, и таким образом, блокирует продукцию HBeAg [67]. Эта мутация
обычно характерна для генотипа D HBV, который преобладает в странах
Средиземноморского региона и редко связана с генотипом А HBV, который
широко распространен в США и странах Северо-западной Европы [51, 68].
Наиболее распространенная мутация core promoter участка, А1762Т + G1764А, нарушает
процесс транскрипции РНК с precore последовательности ДНК, и снижает, тем
самым, продукцию HBeAg [11]. Существуют также различия в клинической
картине HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронического гепатита В [57].
Пациенты с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В имеют тенденцию к более
низкому содержанию HBV ДНК в сыворотке крови и более высокую вероятность
волнообразного течения заболевания, характеризующегося постоянно повышенным
или колеблющимся уровнем АЛТ в сыворотке крови [57, 60, 62].
Элиминация HBsAg из крови ежегодно регистрируется приблизительно у 0,5%
носителей HBsAg; у большинства из
анти-HBs [43, 69, 70]. Несмотря на это, уÞних происходит
сероконверсия HBsAg 50% этих пациентов после исчезновения HBsAg в крови
могут обнаруживаться низкие уровни HBV ДНК, определяемые только методом
полимеразной цепной реакции (ПЦР) [71]. Значимость обнаружения в сыворотке
крови очень низких уровней HBV ДНК остается неизвестной.
В одном
популяционном исследовании, в которое были включены носители HBsAg, было
установлено, что частота развития у них декомпенсированного цирроза печени
составляет 0,5 случаев на 1000 лет. В то же время у носителей HBsAg,
наблюдающихся в медицинских центрах, частота развития цирроза достигает
2-3% в год, что, возможно, связано с наличием у них сопутствующего
хронического гепатита [61, 72-74]. К прогностическим факторам развития
цирроза печени относятся: наличие в крови HBeAg, старший возраст пациента и
повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови [72, 73, 75]. Для пациентов с
компенсированным циррозом печени 5- и 10-летняя выживаемость составляют
соответственно 84% и 68% [75, 76]. У носителей HBsAg c декомпенсированным
циррозом 5-летняя выживаемость составляет всего 14% [76, 77]. Факторами
риска развития декомпенсации у пациентов с циррозом печени являются:
наличие в крови HBeAg и отсутствие ответа на лечение интерфероном [77, 78].
Показатели 5-летней выживаемости при компенсированном циррозе печени
оказываются значительно выше у HВeAg-негативных пациентов (97%) по
сравнению с HBeAg-позитивными пациентами (72%) [76]. Спонтанное или
связанное с противовирусной терапией исчезновение из крови HBeAg снижает
риск развития печеночной недостаточности и повышает выживаемость пациентов
[72, 74, 76-81].
К факторам риска
развития ГЦК у пациентов с хронической HBV-инфекцией относятся: мужской
пол, наличие в семейном анамнезе случаев ГЦК, старший возраст, цирроз
печени, а также коинфекция вирусом гепатита С (HCV) [6, 7, 43, 77, 82].
Важно отметить, что несмотря на то, что ГЦК наиболее часто встречается у
пациентов с циррозом печени, в 30-50% случаев ГЦК, ассоциированная с
вирусом гепатита В, развивается при отсутствии цирроза [7]. Элиминация
HBsAg снижает риск развития печеночной недостаточности и, возможно, риск
возникновения ГЦК [69, 83], однако последняя может развиваться и у
HBsAg-негативных пациентов при условии длительного предшествующего
носительства HBsAg [43, 70, 84].
Коинфекция HCV или
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), обычно встречается у внутривенных
наркоманов [5]. Сочетание HBV- и ВИЧ-инфекции регистрируется также у
гомосексуалистов. У пациентов с сочетанной хронической HBV- и HCV-инфекцией
может иметь место более быстрое прогрессирование патологического процесса в
печени [85] и, кроме того, для них характерен более высокий риск развития
ГЦК по сравнению с пациентами с изолированной HBV-инфекцией [7]. Для
пациентов с сочетанной HBV- и ВИЧ-инфекцией характерно более высокое
содержание HBV ДНК в сыворотке крови, более низкая частота спонтанной
сероконверсии HBeAg в анти-HBe [28, 44] и более тяжелое течение заболевания
[86].
Вирус гепатита D (HDV) представляет собой сателлитный вирус, синтез белков
внешней оболочки которого зависит от присутствия в гепатоцитах вируса
гепатита В [87]. Сочетанная HBV/HDV-инфекция наиболее широко распространена
в Средиземноморском регионе и некоторых странах Южной Америки. Появление
доступных вакцин против вирусного гепатита В, а также проведение массовых
образовательных программ по вопросам предотвращения передачи HBV-инфекции
привели к значительному снижению распространенности HDV-инфекции в
последнее десятилетие [88, 89]. HDV-инфекция может протекать в 2-х формах.
Одна из них обусловлена одновременным инфицированием вирусами гепатита B и
D (коинфекция), что обычно приводит к более тяжелому течению острого
гепатита с более высоким уровнем летальности по сравнению с изолированным
острым гепатитом В [87, 90], но значительно реже вызывает развитие
хронической инфекции. Другая форма является результатом суперинфекции HDV у
пациента с HBV-инфекцией. Суперинфекция HDV может манифестировать как
тяжелый “острый” гепатит у ранее бессимптомных носителей вируса гепатита В
или проявляться в виде обострений предсуществующего хронического гепатита
В. В отличие от коинфекции, суперинфекция HDV у HBV-инфицированных
пациентов почти во всех случаях приводит к развитию хронической инфекции,
вызванной обоими вирусами. У пациентов с хронической формой сочетанной
HBV/HDV-инфекции чаще, по сравнению с пациентами с изолированной
хронической HBV-инфекцией, регистрируются случаи развития цирроза печени,
печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы [91, 92].
Обследование и
ведение пациентов с хронической HBV-инфекцией
Первичное
обследование
Первичное
обследование пациентов с хронической HBV-инфекцией должно включать в себя
тщательный сбор анамнеза и физическое обследование, при этом особое
внимание следует уделять выявлению факторов риска развития сочетанной
инфекции, употребления пациентом алкоголя, а также выявлению в семейном
анамнезе случаев HBV-инфекции и рака печени. Лабораторные методы
исследования должны включать в себя оценку характера патологических
процессов в печени, определение маркеров репликации вируса гепатита В, а
также тесты для выявления коинфекции вирусами гепатита С, D и ВИЧ у
пациентов, относящихся к группе риска (табл. 4). Кроме того, следует
провести вакцинацию против вирусного гепатита А согласно схемам,
рекомендованным Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для
лиц с хроническим гепатитом В [93]. Перед проведением вакцинации необходимо
определить наличие в крови пациента антител к вирусу гепатита А (всех
классов или только IgG) при условии, что распространенность инфекции в
данной популяции составляет выше 33% [93].
Рекомендации по вакцинации против гепатита А пациентов с хронической
HBV-инфекцией:
всем лицам с хроническим гепатитом В, не иммунизированным против
гепатита А, следует ввести 2 дозы вакцины против гепатита А с интервалом от
6 до 18 месяцев.
В настоящее время не разработано оптимального метода оценки уровня HBV ДНК
в сыворотке крови, который мог бы применяться при первичном обследовании
пациента с хронической HBV-инфекцией. Произвольное значение,
соответствующее >105 копий ДНК в 1 мл, было выбрано в качестве
диагностического критерия хронического гепатита В на последнем симпозиуме
Ассоциации национальных институтов здоровья США по проблемам гепатита В
[1]. Тем не менее, до сих пор существует ряд проблем, связанных с
использованием этого критерия. Во-первых, существующие методы
количественного определения HBV ДНК недостаточно стандартизированы (табл.
5) [94-96]. Во-вторых, для некоторых пациентов с хроническим гепатитом В
характерны колебания уровня HBV ДНК в сыворотке крови, который иногда
снижается до <105 копий/мл. В-третьих, пороговый уровень HBV ДНК в сыворотке
крови, который служит показателем прогрессирования патологического процесса
в печени, до настоящего времени неизвестен. Количественные амплификационные
методы позволяют обнаруживать содержание HBV ДНК, составляющее менее 102
копий/мл, однако результаты, полученные с использованием этих методов,
должны интерпретироваться с большой осторожностью в связи с отсутствием
четких представлений о клинической значимости обнаружения в крови низких
уровней ДНК вируса. С учетом современных знаний и существующих критериев
хронического гепатита В подходящими для первичного обследования пациентов с
хронической HBV-инфекцией можно считать количественные неамплификационные
методы, имеющие порог чувствительности, составляющий от 105 до 106 копий
ДНК вируса в 1 мл.
Биопсия проводится
с целью оценки степени поражения печени, а также для исключения других
возможных причин имеющегося патологического процесса. Международная группа
экспертов предложила включать в гистологический диагноз хронического
гепатита следующие разделы: этиологию заболевания, степень активности
некротического и воспалительного процессов в печени и степень выраженности
и распространенности фиброза [97]. Было разработано несколько систем
числовой оценки, которые позволяют проводить статистические сравнения активности
воспалительно-некротического процесса в печени и степени выраженности
фиброза [98-100]. Результаты гистологического исследования могут также
помочь в определении прогноза заболевания [101]. Однако необходимо знать,
что гистологическая картина печени может значительно улучшаться у пациентов
со стойким ответом на противовирусную терапию, а также у пациентов со
спонтанной сероконверсией HBeAg. С другой стороны, гистологическая картина
печени может быстро ухудшаться у пациентов с рецидивирующим течением
заболевания или реактивацией гепатита. Биоптаты печени могут быть
использованы для иммуногистохимического исследования c целью обнаружения
HBsAg и HBcAg в тканях печени.
Наблюдение
пациентов, не нуждающихся в противовирусной терапии
HBeAg-позитивные пациенты
с высоким содержанием HBV ДНК и нормальным уровнем АЛТ в сыворотке крови. Эти пациенты
должны проходить обследование 1 раз в 3-6 месяцев (табл. 4). В целом,
проведение биопсии печени не является необходимой процедурой, если пациенту
не предполагается назначение противовирусной терапии. Более частое
обследование следует проводить в том случае, если у пациента отмечается
повышение уровня АЛТ в сыворотке крови. Имеются сообщения о том, что перед
спонтанной элиминацией HBeAg из крови у 40% пациентов могут развиваться
обострения заболевания [31, 33, 37, 47]. Пациентам, которые остаются
HBeAg-позитивными, и сохраняют уровень HBV ДНК в сыворотке крови >105
копий/мл после периода повышенного уровня АЛТ длительностью от 3 до 6
месяцев, следует рассмотреть вопрос о проведении биопсии печени и
назначении противовирусной терапии.
Рекомендации по
наблюдению пациентов с хронической HBV-инфекцией:
1. HBeAg-позитивные пациенты с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови
могут наблюдаться в течение 3-6 месяцев перед тем как им будет назначена
противовирусная терапия, в связи с
анти-HBe (III).Þвозможностью
возникновения у них спонтанной сероконверсии HBeAg
2. Пациенты, соответствующие критериям хронического гепатита В (содержание
HBV ДНК в сыворотке крови >105 копий/мл и постоянно или периодически
повышенный уровень печеночных аминотрансфераз ), в дальнейшем должны
наблюдаться в зависимости от результатов биопсии печени (III).
3. Пациенты, являющиеся носителями HBsAg, должны находиться под наблюдением
с периодическим определением у них биохимических показателей активности
процесса в печени в связи с тем, что заболевание может перейти в активную
фазу даже после многих лет неактивного состояния (III).
Консультирование пациентов и профилактика гепатита В
Пациенты с хронической
HBV-инфекцией должны быть проконсультированы по вопросам изменения их
образа жизни и предотвращения передачи вируса другим лицам. В настоящее
время не существует специфических диетических мероприятий, которые бы
обладали каким-либо эффектом на прогрессирование хронического гепатита В.
Тем не менее, со злоупотреблением алкоголем (употребление >40 г в сутки
в пересчете на чистый спирт) связано повышение уровня АЛТ в сыворотке крови
[102, 103] и развитие цирроза печени [104]. Более того выявлено, что
развитие цирроза печени и ГЦК у лиц с хроническим гепатитом В,
злоупотребляющих алкоголем, наблюдается в более молодом возрасте [105,
106].
HBV-инфицированные
должны быть проконсультированы в отношении риска передачи вируса другим
лицам. Рекомендации должны касаться соблюдения мер предосторожности для
предотвращения передачи вируса во время половых контактов, перинатальным
путем, а также случайной передачи вируса путем контаминации предметов
окружающей среды при попадании на них крови. Лица, проживающие в тесном
контакте с носителями HBV-инфекции, составляют группу повышенного риска по
развитию HBV-инфекции, в связи с чем они должны быть вакцинированы против
гепатита В, но только при наличии у них отрицательных результатов
исследования на серологические маркеры HBV-инфекции [5]. Также следует
проводить скрининг с определением в крови HBsAg и анти-HBs. Положительные
результаты исследования на наличие антител к HBcAg не позволяют провести
дифференциальный диагноз между перенесенной и хронической инфекцией. Более
того, ложноположительные результаты не являются редкостью у пациентов с
наличием в крови антител к HBcAg [107, 108]. Было также продемонстрировано,
что вакцинация половых партнеров является эффективным мероприятием по
предотвращению передачи HBV-инфекции половым путем [5]. Постоянные половые
партнеры должны быть обследованы и, при наличии у них отрицательных
результатов исследования на серологические маркеры HBV-инфекции,
вакцинированы против гепатита В. Случайные половые партнеры или постоянные,
которые не прошли комплексное обследование или не завершили полный курс
иммунизации, должны использовать барьерные методы контрацепции.
HBsAg-позитивные беременные женщины должны быть предупреждены о том, что их
детям сразу после рождения может быть введен специфический иммуноглобулин и
вакцина против гепатита В [5]. Более того, их следует проинформировать о
том, что их дети должны пройти полный курс вакцинации в соответствии с
существующими схемами иммунизации против гепатита В и в возрасте 1 год
пройти дополнительное обследование на наличие серологических маркеров
HBV-инфекции. Было продемонстрировано, что эффективность профилактики
перинатальной передачи HBV-инфекции, проводимой сразу после рождения путем
одновременного введения специфического иммуноглобулина и вакцины против
гепатита В, составляет 95% [16, 109]. Лицам с HBV-инфекцией необходимо
советовать закрывать открытые раны и царапины, удалять с использованием
дезинфицирующих средств капли крови, попавшие на предметы окружающей среды,
поскольку на них вирус может сохраняться по меньшей мере в течение 1 недели
[20]. Следует отметить, что пациенты с HBV-инфекцией, имеющие высокий
уровень HBV ДНК в сыворотке крови, являются более контагиозными, что
доказывается передачей вируса от таких матерей детям [110]. В ряде
исследований также была показана возможность передачи инфекции в редких
отдельных случаях при выполнении медицинскими работниками своих
профессиональных обязанностей [111, 112]. Для пациентов с HBV-инфекцией,
являющихся медицинскими работниками, CDC дает следующие рекомендации:
HBeAg-позитивные лица не имеют права выполнять инвазивные процедуры без
предварительной консультации и решения экспертной комиссии, согласно
которому они допускаются к проведению этих процедур только при наличии
определенных условий [113]. Эти условия включают предварительное
информирование пациентов до выполнения процедуры о наличии у врача
HBV-инфекции.
Рекомендации по предотвращению передачи вируса гепатита В от
пациентов с хронической HBV-инфекцией:
1. Пациенты с HBV-инфекцией должны быть проконсультированы по вопросам
предотвращения передачи вируса другим лицам (I).
2. Лица,
находившиеся в половом и тесном бытовом контакте с носителями HBV-инфекции,
должны быть обследованы на наличие серологических маркеров HBV-инфекции
(HBsAg и анти-HBs), и при наличии отрицательных результатов исследования
пройти полный курс вакцинации против гепатита В (II).
3. Новорожденным, родившимся от матерей с HBV-инфекцией, сразу после
рождения следует ввести специфический иммуноглобулин и вакцину против
гепатита В, а в последующем завершить полный курс вакцинации согласно
существующим графикам иммунизации (I).
4. Лица,
составляющие группу риска по HBV-инфекции даже после проведения вакцинации,
к которым относятся дети грудного возраста, родившиеся от HBsAg-позитивных
матерей, медицинские работники и пациенты на гемодиализе, должны пройти
обследование для определения титра анти-HBs в сыворотке крови. Дети,
родившиеся от матерей-носителей HBV-инфекции, должны обследоваться через
3-9 месяцев, а медицинские работники – через 1-6 месяцев после проведения
вакцинации; пациенты на гемодиализе должны обследоваться ежегодно (I).
5. Для лиц с
HBV-инфекцией рекомендуется полный отказ или ограничение употребления
алкоголя (III).
Продолжение см. Часть 2
|
