|
Таблица
1. Категории оценки качества доказательств, на которых основаны
предлагаемые рекомендации
|
Категория
|
Определение
|
|
I
|
Доказательства получены из нескольких хорошо организованных
рандомизированных контролируемых клинических исследований, в каждом из
которых была использована статистически достоверная выборка
|
|
II
|
Доказательства получены как минимум из одного крупного хорошо
организованного клинического исследования с/без рандомизации; из
исследований на больших группах населения или контролируемых аналитических
исследований; или из хорошо организованного мета-анализа
|
|
III
|
Доказательства основаны на клиническом опыте или получены из
описательных исследований или официальных докладов экспертных комитетов
|
|
IV
|
Доказательства получены из неуточненных источников
|
Примечание:
приведенные определения качества доказательств являются модифицированными Комитетом
по созданию практических рекомендаций Американского общества по изучению
заболеваний печени категориями, взятыми из стандартов качества,
разработанных Американским обществом по инфекционным болезням [2].
Таблица 2. Частота
выявления серологических маркеров HBV-инфекции в группах населения, подлежащих скринингу на HBV-инфекцию
|
Группа населения
|
Частота выявления
серологических маркеров HBV-инфекции, %
|
|
HBsAg
|
Любой маркер
|
|
Лица, родившиеся в эндемичных регионах
|
13
|
70-85
|
|
Гомосексуалисты
|
6
|
35-80
|
|
Внутривенные наркоманы
|
7
|
60-80
|
|
Пациенты на гемодиализе
|
3-10
|
20-80
|
|
ВИЧ-инфицированные
|
8-11
|
89-90
|
|
Беременные (США)
|
0,4-1,5
|
-
|
|
Члены семьи, лица, совместно проживающие и лица, имевшие половые
контакты с пациентами с HBV-инфекцией
|
3-6
|
30-60
|
Таблица 3. Основные
клинические термины и определения, связанные с HBV-инфекцией
|
Определения
Хронический гепатит В
Хроническое воспалительно-некротическое заболевание печени, связанное с
персистирующей инфекцией, вызванной вирусом гепатита В. Хронический гепатит
В подразделяется на HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный гепатит В.
“Носительство HBsAg”
Персистирующая HBV-инфекция печени без выраженного
воспалительно-некротического процесса.
Разрешившийся гепатит В
Перенесенная HBV-инфекция с отсутствием в дальнейшем вирусологических,
биохимических или гистологических доказательств активности вирусной
инфекции или патологического процесса в печени.
Обострение или рецидив гепатита В
Периодическое повышение уровня печеночных аминотрансфераз более чем в 10
раз по сравнению с верхней границей нормы и более чем в 2 раза по сравнению
с исходным уровнем.
Реактивация гепатита В
Повторное развитие воспалительно-некротического процесса в печени у
пациентов, находившихся в фазе “носительства HBsAg”, или перенесших гепатит
В.
Элиминация HBeAg
Исчезновение HBeAg из крови у ранее HBeAg-позитивных пациентов.
Сероконверсия HBeAg
Исчезновение HBeAg и появление анти-HBe в крови у ранее HBeAg-позитивных и
анти-HBe-негативных пациентов, сопровождающееся снижением уровня HBV ДНК
<105 копий/мл.
Реверсия HBeAg
Повторное появление в крови HBeAg у ранее HBeAg-негативных и
анти-HBe-позитивных пациентов.
|
Диагностические критерии
Хронический гепатит В
1. Наличие в крови HBsAg более 6 месяцев
2. Уровень HBV ДНК в сыворотке крови >105 копий/мл
3. Постоянно или периодически повышенный уровень АЛТ/АСТ в сыворотке крови
4. Гистологическая картина хронического гепатита по данным биопсии печени
(гистологический индекс активности воспалительно-некротического процесса в
печени ³4)1
“Носительство HBsAg”
1. Наличие в крови HBsAg более 6 месяцев
2. Отсутствие в крови HBeAg и наличие анти-HBe
3. Уровень HBV ДНК в сыворотке крови <105 копий/мл
4. Нормальный уровень АЛТ/АСТ в сыворотке крови при повторном определении
5. Отсутствие гистологической картины гепатита по данным биопсии печени
(гистологический индекс активности воспалительно-некротического процесса в
печени <4)1
Разрешившийся гепатит В
1. Перенесенный острый или хронический гепатит В в анамнезе или наличие в
крови анти-HBc ± анти-HBs
2. Отсутствие в крови HBsAg
3. Отсутствие HBV ДНК в сыворотке крови2
4. Нормальный уровень АЛТ в сыворотке крови
1 Необязательный
критерий
2 Очень низкие уровни
HBV ДНК могут определяться высокочувствительным методом ПЦР
Таблица 4. Обследование
пациентов с хронической HBV-инфекцией
Первичное
обследование
Анамнез и физическое обследование
Лабораторные методы исследования, позволяющие оценить характер
процесса в печени – развернутый
общий анализ крови с определением количества тромбоцитов,
определение активности ферментов печеночного комплекса, протромбиновое время
Методы определения репликативной активности HBV – определение в крови
HBeAg/анти-HBe, HBV ДНК
Методы обследования, позволяющие исключить другие причины заболевания
печени – определение в крови анти-HCV, анти-HDV
Методы, используемые для скрининга на ГЦК – тест на альфа-фетопротеин;
УЗИ у пациентов группы высокого риска
Биопсия печени с целью определения степени активности и стадии процесса
– у пациентов, соответствующих критериям хронического гепатита
Приблизительный
план дальнейшего наблюдения пациентов, не нуждающихся в лечении
Пациенты с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В, содержанием в
крови HBV ДНК >105 копий/мл и нормальным уровнем АЛТ в
сыворотке крови
- Определение уровня АЛТ каждые 3-6 месяцев
- При повышении уровня АЛТ более чем в 1-2 раза по
сравнению с верхней границей нормы – повторный контроль уровня АЛТ
каждые 1-3 месяца
- При повышении уровня АЛТ более чем в 2 раза по
сравнению с верхней границей нормы в течение 3-6 месяцев, наличии HBeAg
в крови и содержания HBV ДНК в сыворотке крови >105 копий/мл – рассмотреть вопрос о проведении биопсии
печени и назначении лечения
- Проведение скрининга на ГЦК в гуппах риска
Пациенты в фазе “носительства HBsAg”
- Определение уровня АЛТ каждые 6-12 месяцев
При повышении уровня АЛТ более чем в 1-2 раза по сравнению с верхней
границей нормы – определить концентрацию HBV ДНК в сыворотке крови и
исключить другие причины заболевания печениПроведение скрининга на ГЦК в
группах риска
Таблица 5. Сравнительная
характеристика методов количественного определения HBV ДНК [25]
|
Название метода
(произво-дитель)
|
Объем образца
|
Чувствитель-
ность1
|
Линей-ность,
копий/мл
|
Опреде-ляемые
генотипы
|
Коэффи-циент
вариации
|
|
пг/
мл
|
копий/мл
|
|
Branched DNA (Bayer)
|
10 мкл
|
2,1
|
7´105
|
7´105 -5´109
|
A, B, C, D, E, F
|
6-15%
|
|
Hybrid capture
(Digene)
|
30 мкл
1 мкл
|
0,5
0,02
|
1,4´105
5´103
|
2´105 -1´109
5´103 -3´106
|
A, B, C, D
|
10-15%
|
|
Liquid hybridization
(Abbott)
|
100 мкл
|
1,6
|
4,5´105
[8´106]2
|
5´105-1´1010
|
Генотип D определяется
лучше, чем генотип А
|
12-22%
|
|
PCR-Amplicor (Roche)
|
50 мкл
|
0,001
|
4´102
|
4´102 -1´107
Cobas: - 105
Taqman:-1010
|
(A), B, C, D, E
|
14-44%
|
|
Molecular Beacons
|
10-50 мкл
|
-
|
<50
|
50 - 1´109
|
A-F
|
5-10%
|
1 1 пг HBV ДНК = 283000 копиям
(~3´105
вирусных геномов)
2 Скорректированный порог выявления
Таблица 6. Типы
ответов на противовирусную терапию при хроническом гепатите В
|
Тип
|
|
|
Биохимический (БО)
|
Снижение уровня АЛТ в сыворотке крови до нормальных значений
|
|
Вирусологический (ВО)
|
Снижение концентрации HBV ДНК в сыворотке крови до уровня,
не определяемого неамплификационными методами (<105 копий/мл) и исчезновение
из крови HBeAg у ранее HBeAg-позитивных пациентов
|
|
Гистологический (ГО)
|
Снижение гистологического индекса активности как минимум на
2 балла по сравнению с индексом до начала лечения
|
|
Полный (ПО)
|
Соответствие критериям биохимического и вирусологического
ответов и отсутствие в крови HBsAg
|
|
По срокам оценки
|
|
|
На фоне терапии
|
Во время лечения
|
|
Во время терапии
|
Сохраняется на протяжении всего курса лечения
|
|
По окончании терапии
|
В конце определенного курса лечения
|
|
Стойкий
|
После завершения терапии
|
|
Стойкий (СО-6)
|
Через 6 месяцев после прекращения терапии
|
|
Стойкий (СО-12)
|
Через 12 месяцев после прекращения терапии
|
Таблица 7. Ответ
на противовирусную терапию интерфероном и ламивудином у пациентов с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В
|
|
Интерферон
|
Ламивудин
|
|
12-24 недели
|
Контрольная
группа
|
52 недели
|
Контрольная группа
|
|
Исчезновение из крови HBV ДНК
|
37%
|
17%
|
17-32%
|
6-11%
|
|
Исчезновение из крови HBeAg
|
33%
|
12%
|
16-18%
|
4-6%
|
|
Сероконверсия HBeAg
|
Разница составляет
18%
|
<1%
|
0
|
|
Исчезновеие из крови HBsAg
|
7,8%
|
1,8%
|
41-72%
|
7-24%
|
|
Нормализация уровня АЛТ
Улучшение гистологической картины печени
|
Разница составляет
23%
|
49-56%
|
23-25%
|
Таблица 8. Рекомендации по лечению хронического гепатита В
|
HBeAg
|
HBV ДНК1
|
АЛТ
|
Тактика лечения
|
|
+
|
+
|
Выше нормы менее чем в 2 раза
|
|
|
+
|
+
|
Выше нормы более чем в 2 раза
|
Терапия ИФН-альфа или ламивудином. У пациентов с отсутствием
овета на терапию ИФН-альфа, и пациентов, имеющих противопоказания к
применению ИФН-альфа, препаратом выбора является ламивудин
|
|
-
|
+
|
Выше нормы более чем в 2 раза
|
Терапия ИФН-альфа или ламивудином. Требуется длительный курс
лечения.
|
|
-
|
-
|
Выше нормы менее чем в 2 раза
|
Лечение не требуется
|
|
+/-
|
-
|
Цирроз печени
|
Компенсированный: терапия ИФН-альфа (требует тщательного
наблюдения) или ламивудином
Декомпенсированный: терапия ламивудином. Оптимальная продолжительность лечения
не установлена. Показана трансплантация печени.
|
|
+/-
|
+
|
Цирроз печени
|
Компенсированный: наблюдение пациента
|
1 Концентрация HBV ДНК >105 копий/мл. Это
значение выбрано произвольно и может быть ниже для пациентов с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В и
пациентов с декомпенсированным циррозом печени.
|
