|
В
последние десятилетия наблюдается явное увеличение алкогольных интоксикаций у
детей и подростков.
Токсикология
Резорбция алкоголя происходит как в желудке, так и в кишечнике и, как
правило, заканчивается через 1-2 часа. Это время варьирует в зависимости от
принятой пищи, выпитого количества и содержания алкоголя в напитках. Когда
возможно определить количество и вид принятого алкоголя, то ожидаемые
концентрации алкоголя в крови у подростков (старше 13 лет) можно рассчитать с
помощью следующей формулы:
Количество этанола в граммах = масса тела (кг) х концентрация в крови (г/л) х
V (объемы распределения: мужчина - 0,68, женщина - 0,55).
У детей и подростков младше 13 лет прием 1 ml/kg (=0,79 g/kg) абсолютного
алкоголя дает концентрацию в крови около 1 g/l. Симптомы интоксикации могут
появиться уже при концентрации алкоголя в крови менее 0,5 g/l . При
концентрации алкоголя в крови 1,5-2 промиле дети, в отличие от взрослых, уже
теряют сознание.
Летальная доза резорбированного чистого алкоголя у детей находится в пределах
3 g/kg (в отличие от взрослых - 5-8 g/kg). Имеются описания случаев у детей,
которые пережили алкогольное отравление с очень высокими концен-трациями
алкоголя в крови благодаря проведению интенсивной терапии (на-пример, ребенок
с концентрацией алкоголя в крови 6,4 g/l).
Скорость элиминации у взрослых составляет в среднем 0,09-0,13 g/kg/в час, а у
грудных детей 0,07-0,12 g/kg/в час. В отличие от этого скорость элими-нации у
детей почти в два раза выше (0,2-0,3 g/kg/в час).
Диагноз
Дети с необъяснимыми рвотами, состояниями спутанности, гипогликемиями или
гипотремиями заставляют задуматься об алкогольном отравлении. Указанием на
это могут служить данные о приеме алкоголя в анамнезе и типичный запах изо
рта, который, однако, не всегда имеется или распознается.
Типичным симптомом является рвота, которая вызывается как непосредственным
раздражением слизистой желудка, так и раздражением центральной нервной
системы алкоголем.
Симптомами, связанными с влиянием алкоголя на центральную нервную систему,
являются тошнота, нарушение походки, координации движений, замедленное время
реакции, двоение в глазах и легкий нистагм. У детей при более низких
концентрациях алкоголя в крови, чем у взрослых, появляются по-мутнения
сознания, которые могут привести к коме (1,5-2%).
Алкоголь вызывает смещение крови в периферические области тела в результате
вазодилатации, при длительном нахождении в холодной среде это может привести
к гипотермии и иногда даже к смерти от переохлаждения.
Диурез увеличивается в результате подавления выделения антидиуретического
гормона из задней доли гипофиза; это может проявляться легкой гипернатриемией;
изредка встречаются признаки острого эксикоза. Часто наблюдается
гипокалиемия.
Дыхание при низких концентрациях алкоголя в крови усиливается, при более
высоких уровнях алкоголя в крови и при остром алкогольном отравлении
отмечается депрессия дыхания. Значительное потребление алкоголя может вызвать
метаболический ацидоз, который усиливается при депрессии дыхания и выливается
в комбинированный метаболический и респираторный ацидоз. Этот ацидоз
усиливает депрессивное действие алкоголя на центральную нервную систему.
Опасность гипогликемии и связанных с ней комы или судорог в основном
существует у детей в возрасте до 5 лет, особенно когда приему алкоголя
предшествовала длительная фаза голодания; судороги и подергивания могут
развиться при остром алкогольном отравлении даже без определяемой
гипогликемии.
Для подтверждения диагноза в неясных случаях, для объективизации тяжести
алкогольной интоксикации или по судебно-медицинским причинам необходимо
определять концентрацию алкоголя в крови, для этого существуют различные
методики (метод
Widmark, ADH-метод, газовая хроматография).
Уже при поступлении из разговора с сопровождающими лицами можно установить
вид и обстоятельства интоксикации. После терапии острой симптоматики разговор
должен быть продолжен с ребенком. Должны быть заданы во-просы о друзьях и
подругах, об успехах и неудачах в школе и в профессии, а также, насколько это
можно, вспомнить о специфических обстоятельствах интоксикации.
Лишь на втором этапе разговор ведется с родителями, в котором стараются
определить и задокументировать их перспективы видения (отдельно от
пациентов). Только после этого можно делать заключения о психосоциаль-ных
факторах риска, а не так, как это происходит во многих случаях - на основании
возраста и установок исследователя, например, по стилю одежды подростков.
Лечение
Поступление и лечение ребенка или подростка с острой алкогольной
интоксикацией оказывается весьма затруднительным часто из-за отсутствия
кооперации с пациентом. Все пациенты предохраняются от потерь тепла, у всех
пациентов с признаками интоксикации должен проводиться мониторинг жизненных
функций. Обращается особое внимание на дополнительные поражение
(черепно-мозговые травмы, переломы) и возможную аспирацию, особенно у
коматозных пациентов. Симптомы острой алкогольной интоксикации, как правило,
коротки, так что пациенты чаще всего через 12 часов уже приходят в себя.
Если последний прием алкоголя превышает 1 g/kg и произошел не более, чем 2
часа назад, то следует попытаться вызвать рвоту. Если имеется
противопоказание к фармакологическому индуцированию рвоты (ребенок без
сознания, нарушение витальных функций), то показано промывание желудка.
Активированный уголь, адсорбирующий алкоголь, должен даваться в больших
количествах. Не рекомендуется вызывать форсированный диурез для ускорения
элиминации алкоголя, так как алкоголь выделяется через почки в весьма
незначительной пропорции (от 1% до 2%) и эффект оценивается как
недостаточный.
При высоких концентрациях алкоголя в крови с угрозой для жизни имеется
возможность проведения перитонеального диализа, гемодиализа или гемоперфузии
с целью активной элиминации алкоголя.
Показанием к проведению перитонеального диализа (у детей применяемого чаще
всего) являются наркотические или асфиксические пациенты с концентрациями
алкоголя в крови более 4 g/l. Показания к этому довольно редки, и фактическая
польза (у детей элиминация происходит великолепно) должна быть тщательно
взвешена относительно возможных рисков. Перитонеальный диализ показан при
одновременном приеме ядов и медикаментов, требующих быстрого выведения.
Внутривенное введение глюкозы снижает концентрацию лактата, оказывая тем
самым позитивный эффект на кислотно-щелочной баланс, и уменьшает рвоту.
Внутривенное введение 10% глюкозо-электролитного раствора в качестве
профилактики гипогликемии рекомендуется проводить у всех пациентов с острым
алкогольным отравлением. У маленьких детей при гипогликемии (<40 mg/dl)
должна начинаться внутривенная терапия с введения 25-50% раствора глюкозы
(0,5 g/kg), а затем подключается внутривенное продолжительное капельное
введение 10% глюкозо-электролитного раствора.
Если в рамках алкогольной интоксикации развиваются состояния возбуждения с
или без агрессии, так что отсутствует всякая кооперация с пациентом, то при
наличии строгих показаний возможно седатировать пациента путем
внутримышечного введения Chlorprotixen 0,5-1 mg/kg или дачей per os Thiori-dazin 0,5
mg/kg. Дериваты диазепама из-за депрессивного действия на дыхание и
неблагоприятного или часто противоположного действия при алкогольной
интоксикации не применяются.
Особого внимания требуют подростки, которые часто остаются невозмутимыми от
случившегося и стараются скорее уйти из стационара, нередко их уже ожидают
товарищи. При этом необходимо проводить совместную работу с социальными
службами, обратить их внимание на опасные очаги.
Детский врач не должен способствовать и позволять полностью переносить всю
ответственность на эти учреждения. Так как врачи играют важную роль в
общественном сознании, то они призваны активно участвовать в консультациях,
давать информацию по здоровому образу жизни, особенно в школах и подростковых
группах.
По материалам статьи
G. Pichler в журнале «Monatschr Kinderheilkd», 1999, 147: 947-950
Перевод с немецкого Ю.М.Богданов,
редактирование и подготовка к публикации – Л.А.Зубов
|
