<<< Interlibrary

Злоупотребление лекарствами: Кокаин

Соавторы: Douglas S. Lee, MD, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine

(Консенсус, сокращенный вариант)

Введение

Исходные данные: В 1998 году Национальное Общество Надзора за злоупотреблением лекарствами сообщило, что 0.8% американских детей в возрасте от 12 до 17 лет использовали кокаин в предшествующие месяцы. В июне 2000 года Центры по Предупреждению и Лечению Заболеваний (CDC) сообщили о результатах исследования 15,349 студентов, которое показало, что 4% из них использовали кокаин по крайней мере однажды в предшествующие месяцы. В 1991 году 1.9% студентов сообщили об использовании ими кокаина по крайней мере однажды в предшествующие месяцы.

По оценке Национального Института по Злоупотреблению Лекарствами (NIDA) 10% людей, которые начинали использовать кокаин, постепенно переходили к его постоянному употреблению. Употребление препарата в юношеском возрасте, как правило, возникает из любознательности, желании узнать о свойствах имеющегося вещества. Употребление начинается в социальной среде с легальных для взрослых людей и легко доступных вещей (например, алкоголь, сигареты). Дети и молодые люди редко экспериментируют с запрещенными препаратами, такими как кокаин, предпочитая алкоголь и сигареты.

Психические расстройства вследствие злоупотребления лекарствами и лекарственная зависимость Американской Психиатрической Ассоциацией (APA), Руководством по Диагностике и Статистике Психических Заболеваний, 4-ое издание (DSM-IV) рассматриваются в основном для взрослых и не включают таковые для детей и подростков. Психологические расстройства и нарушение процессов обучения важны в педиатрической практике при злоупотреблении лекарствами.

Семейная история злоупотребления препаратами может быть фактором риска раннего использования кокаина и быстрого развития кокаиновой зависимости. Данное обсуждение проблемы злоупотребления кокаином касается исключительно педиатрических вопросов подросткового возраста (однако, необходимо отметить, что имеются и проблемы новорожденных, связанные с пассивным поступлением кокаина новорожденным через грудное молоко).

Кокаин получают из листьев Erythroxylon coca и других Erythroxylon деревьев, произрастающих в Боливии, Перу, Индонезии и Западной Индии. Четыре века американские рабочие-индейцы, которые путешествовали в горах Южно-Американских стран, жевали листья коки для поддержания жизненных сил и уменьшения чувства голода.

Целенаправленная экстракция кокаина из листьев коки началась во второй половине 19 века. Использование кокаина было распространено и разрешено законом. Адвокат Зигмунд Фрейд описал применение кокаина при лечении бронхиальной астмы, сифилиса и изнурительных заболеваниях. Халстед использовал анестезирующий эффект кокаина для блокады нервных окончаний. Интересно, что оба этих выдающихся защитника медицинского применения кокаина, имели дурное пристрастие к этому веществу.

Прием кокаина с пищей увеличился при разработке некоторых продуктов, включая появившуюся в начале 20 века Кока-Колу. Мода на применение кокаина в высшем обществе привела к возрастанию количества сообщений о смертельных исходах, связанных с передозировкой вещества. Акт Харриссона о Наркотиках 1914 года запретил непрописанное врачом применение кокаина. Тщательно продуманное производство кокаина, контрабандный провоз и дистрибьюция существенно ослабили усилия властей. Несмотря на экстенсивный полицейский контроль, популярность кокаина резко возросла в 70-е и 80-е годы. Высокий потенциал и относительная дешевизна кокаинового крека создали в США еще одну кокаиновую эпидемию.

В конце 70-х годов, модификации в химическом процессе обработки кокаина привели к появлению кокаинового крека. Кокаин (C17H21NO4), обработанный хлористоводородной кислотой, приводит к появлению водорастворимой хлористоводородной соли, которая может всасываться через слизистые оболочки и вводиться внутривенно.

При добавлении водной хлористоводородной соли к аммиаку образуются свободные основания, которые затем растворяют в эфире. Эфир затем выпаривают. Удаляемый эфир легко воспламеняем и может представлять опасность при нагревании. Кокаиновый крек образуется, когда водная хлористоводородна соль смешивается с пищевой содой и затем нагревается. Образующаяся мягкая масса затвердевает до каменного состояния или пластинок кокаинового крека. Эта форма кокаина наиболее дешева и имеет большой наркогенный потенциал. При курении крека происходит быстрое всасывание через легочную сеть сосудов и в течение 6-8 секунд наркотик проникает в мозговой кровоток. Другие вещества (например, алкоголь, никотин, героин) часто используются совместно или параллельно, а также в виде непосредственной смеси с кокаином.

Кокаиновый порошок может непосредственно абсорбироваться через слизистые оболочки тела, наиболее распространенный путь – через слизистые оболочки носа.

Первично кокаин метаболизируется холинэстеразами плазмы крови. Небольшая часть метаболизируется в печени карбоксилэстеразой и менее 10% метаболизируется путем N-метилирования в печени до образования норкокаина. Беременность значительно увеличивает метаболизм. В дополнение, кокаин уменьшает активность холинестеразы плазмы крови матери и плода, что ведет к усилению и удлинению эффекта кокаина у беременных женщин. От 1 до 5% кокаина не метаболизируется и выводится с мочой. Анализ мочи позволяет определять наличие кокаина в течение 3-6 часов после его употребления.

При использовании алкоголя вместе с кокаином увеличивается биодоступность этих препаратов. Кроме того, алкоголь позволяет карбоксилэстеразе присоединять к кокаину этиловую группу с образованием кокаэтилена. Кокаэтилен в конечном счете метаболизируется до бензоилэкгонина. Бензоилэкгонин имеет время полужизни 2,5 часа по сравнению с 40 минутами у кокаина, кокаэтилен имеет меньшие дисфорические эффекты, чем кокаин, но его другие токсические эффекты более выражены.

Хроническая никотинизация может вызывать повреждение кровеносных сосудов и, также как кокаин, может увеличивать развитие атеросклеротических изменений, вызывать коронароспазм и увеличивать риск их последствий.

Патофизиология:

Сердечно-сосудистая система
Кокаин значительно увеличивает выброс катехоламинов и блокирует их пресинаптический обратный захват. Увеличение уровня катехоламинов вызывает тахикардию, гипертензию и повышение потребности миокарда в кислороде. Вызываемая альфа-адренергическая стимуляция провоцирует артериальный сосудистый спазм, включая спазм коронарных артерий. Кокаин также способствует агрегации тромбоцитов, снижает продукцию и выброс простациклина и увеличивает продукцию тромбоксана А.

Локальное увеличение уровня серотонина из тромбоцитов может вести к сосудистому спазму и провоцировать ишемию миокарда или инфаркт миокарда (ИМ). Хроническое употребление кокаина ведет к ускорению атеросклероза. Снижение активности допаминовых систем, которое происходит при хроническом употреблении кокаина, может привести к коронарной вазоконстрикции. Таким образом, связанное с кокаином повреждение миокарда может быть обусловлено атеросклерозом коронарных артерий и/или спазмом коронарных сосудов; тахикардия и гипертензия могут увеличивать нагрузку на сердце.

Прямые токсические эффекты в отношении сердечной мышцы включают фокальный миокардит, фиброз и гипертрофию. Эти гистологические изменения создают анатомический субстрат для дизаритмий (т.е. могут быть местом замедленного проведения импульса и могут вести к тахикардии по механизму re-entry) в течение периода повышенного выброса катехоламинов. В результате замедление внутрижелудочковой проводимости может приводить к изменению сердечного выброса соответственно частоте сердечных сокращений (ЧСС) удлинению и расширению комплекса QRS на ЭКГ. Большая доза кокаина может вызвать отрицательный инотропный эффект, что может вести к выраженной брадикардии и даже смерти.

Неврологические эффекты
Хроническое снижение допамина при долговременном приеме кокаина может ослаблять функционирование экстрапирамидной двигательной системы; последствия включают дистонию, брадикинезию и паркинсонические движения. Использование кокаина повышает риск дистонических реакций при использовании с лекарствами, которые угнетают нигростриатную допаминовую функцию (например, нейролептики).

Кокаин снижает судорожный порог. Большинство пациентов с субарахноидальными и интрацеребральными кровоизлияниями после употребления кокаина имели сосудистые нарушения и разрыв сосудов как результат острого гипертензивного эффекта кокаина. Геморрагические и ишемические инсульты могут развиваться как результат атеросклероза и острых и хронических гипертензивных состояний. Вазоспазм и повышение агрегации тромбоцитов также вносят свой вклад в поражения ЦНС. Кокаин также блокирует натриевые каналы, снижая таким образом мембранный потенциал и потенциал действия, пролонгируя время (продолжительность) потенциала действия. Этот механизм лежит в основе местноанестезирующих эффектов кокаина. Кокаин в виде тетракаина, адреналина и кокаина (TAC), продолжает использоваться в медицине преимущественно для местной анестезии. Как местный анестетик кокаин широко применяется в отоларингологии и офтальмологии.

Пульмонологические эффекты
Широкое применение крека кокаина повышает инциденты легочных геморрагий, пневмоний, пневмомедиастинитов, пневмоторакса, астмы и отека легких.

Желудочно-кишечный тракт
Вазоспазм, вызываемый кокаином, может приводить к ишемии кишечника и селезенки.

Почки
Кокаин может вызывать почечную недостаточность вследствие рабдомиолиза или непосредственно за счет возникновения почечных инфарктов. Гипертермия, судороги или длительная потеря сознания могут вести к рабдомиолизу.

Акушерство и гинекология
Употребление кокаина оказывает хорошо известные негативные эффекты в отношении беременных – возрастает риск преждевременных родов, отслойки плаценты, спонтанных абортов и задержки внутриматочного развития плода. Новорожденные могут появляться на свет с уже имеющейся предрасположенностью к кокаину и у них может развиваться абстинентный синдром в течение 48 часов с момента рождения.

Также могут проявляться следующие эффекты:

Вагинальные кровотечения

Стремительные роды

Плацентарная недостаточность

Раннее повреждение мембран

Рождение мертвого плода

Внутриматочная гибель плода

Малый вес плода

Психические изменения

Кокаин вызывает значительный выброс катехоламинов и блокирует их пресинаптический обратный захват. Катехоламинергические эксцессы вызывают физиологическое и поведенческое возбуждение.
Сходные, но более умеренные эффекты кокаин оказывает на допаминергические и серотонинергические системы. Повышение уровня допамина может служить причиной повышения настроения и развития пристрастия в соответствии с существующими гипотезами. Допамин играет существенную роль в побуждающих мотивационных эффектах в отношении пищи, полового поведения и злоупотреблении лекарствами.

В целом, все препараты, которыми злоупотребляют, стимулируют лимбическую систему мозга. Лимбическая система мозга – это группа четко определенных структур, которые связаны друг с другом в процессах регуляции памяти, обучения и эмоций. Лимбическая система тесно связана с гипоталамусом, который координирует взаимодействие между многими мозговыми структурами. Лимбическая система также связана с фронтальной лобной корой, которая является центральной зоной формирования перцепции, ощущений и речи. Несомненно, структурный центр восприятия удовольствия локализован в nucleus accumbens лимбической системы. Эта теория подтверждается и локальным повышением допамина в этой структуре. Все психоактивные вещества вызывают нарушения сна, уровня внимания, эмоций, движения и мышления.

Употребление кокаина как психоактивного вещества приводит к значительным и социально опасным поведенческим и психологическим изменениям личности, которые отражаются деструктивно на самом потребителе кокаина и окружающих его людях. Все, что окружает пользователя кокаина, воспринимается им в связи с приемом кокаина.

Эффекты кокаина двухфазны; удовольствие, которое характеризуется уличными терминами «наплыв» или «кайф» - явление временное, и оно сменяется «ломкой» у наркоманов. В случае прекращения приема кокаина развивается дисфория, физическое истощение и психическое опустошение. У некоторых лиц может развиваться ажитация, страх и психозы.

Опосредованный допамином эмоциональный и физический подъем при приеме кокаина является главной основой для повторного употребления кокаина. При продолжающемся приеме кокаина нервная система адаптируется к действию вещества. Повышение регуляции пресинаптических мест связывания кокаина результирует в снижение ощущений удовольствия, провоцируя потребность в увеличении дозы препарата.

Интенсификация симптомов лишения препарата вносит свой вклад в развитие зависимости от кокаина. Психиатрические симптомы наиболее характерны для большинства людей, употребляющих наркотики, в процессе интоксикации и в ходе развития синдрома лишения. Около 60% пользователей кокаина говорит о наличии у них психиатрических проблем, связанных с приемом препарата. У 20% пациентов отмечаются тактильные или зрительные галлюцинации. Наиболее частыми проявлениями галлюцинаций являются ощущения «мурашек по телу» или «ползания насекомых по телу».

Персистирующие или ухудшающиеся симптомы сигнализируют о необходимости лечения психических нарушений.

Статистика:

В США: Примерно 50 миллионов американцев по крайней мере однажды употребляли кокаин. По предварительным данным 1997 года Национального Общества по Надзору приблизительно 1.5 миллиона американцев употребляют кокаин. В 1985 году примерно 3% популяции использовало кокаин (5,7 миллиона человек). В 1992 году процент потребителей снизился до 0.7% (1.4 миллиона человек) и сохранился неизменным до 1997 года. От 600,000 до 700,000 американцев считают себя частыми потребителями кокаина (по критерию – более 51 дня в году).

Международные данные: Употребление кокаина по данным органов здравоохранения увеличивается во многих городах Южной и Центральной Америки, в больших городах Канады и в некоторых странах Западной Индии.

Смертность/Заболеваемость: Согласно данным Национального общества по надзору треть смертей после употребления кокаина возникает в результате интоксикации этим препаратом; две трети смертей обусловлены травмами (например, убийствами, самоубийствами, дорожно-транспортными происшествиями и т.п.).

Пол: В 1997 мужчины чаще употребляли кокаин (0.9%) чем женщины (0.5%).

Возраст:

Ряд исследований посвящен применению кокаина в среде тинейджеров. Национальный Институт по Контролю Лекарств (NIDA) – часть Национального Института Здоровья (NIH) – провел исследование в 1999 году 49,866 учеников 422 государственных и частных школ. Это исследование показало, что кокаин употребляет 4.7% учеников восьмилетних школ, 7.7% учеников 10-летних школ и 9.8% учеников 12-летних школ.

Согласно данным Национального Института Здоровья, наибольшая частота применения кокаина наблюдалась у лиц в возрасте 18-25 лет (1.2%). В других возрастных группах частота применения составляла: 1% для лиц в возрасте 12-17 лет, 0.9% - в возрасте 26-34 лет, и 0.5% - для лиц 35 лет и старше..

Клиника

Физический статус: Поскольку при остром и хроническом использовании кокаина и его злоупотреблении возникает огромное число эффектов, физикальное обследование может дать четкий ответ, даже у пациентов, у которых не наблюдается острая интоксикация.

Основные показатели: у пациента может наблюдаться гипертермия, тахикардия и гипертензия, но у пациента, злоупотребляющего кокаином, в отсутствии интоксикации эти показатели могут быть нормальными.

Голова, уши, глаза, нос и горло: (HEENT): Изъязвление носовой перегородки или перфорация с атрофией слизистой оболочки. Пациенты с кокаиновой интоксикацией могут иметь симпатомиметический синдром с мидриазом. Пациенты могут иметь «крековые глаза» с механическими повреждениями роговой оболочки и язвами по причине попадания в глаза частичек крека кокаина. Обнаруженные носовые волоски и сажа в слюне наводят на мысль о термических ожогах верхних дыхательных путей.

Легкие: При использовании крека могут развиваться пневмоторакс и пневмомедиастинит. Чрезвычайно важно тщательное прослушивание легких и определение наличия где-либо подкожной эмфиземы. Употребление кокаина может вести к кардиогенному отеку легких или к диффузным альвеолярным геморрагиям. Свистящее дыхание может возникать в результате обострения астмы или гиперчувствительности при пневмонии.

Показатели работы сердца: употребление кокаина ассоциируется с инфарктом миокарда, расслоением аорты, эндокардитами, кардиомиопатией и брадикардией, также как и, теоретически, со всеми типами тахиаритмий. Тщательная аускультация сердца, кардиомониторирование, контроль ЧСС и ЭКГ очень важны.

Желудочно-кишечный тракт: исследование брюшной полости на предмет изменения тонуса, экхимоза и бурления в кишечнике. Выраженность боли пропорционально чувствительности может свидетельствовать об ишемии кишечника. Необходимо проведение ректального исследования.

Кожа: исследование кожи на предмет следов пункции (так называемые «трековые маркеры») или доказательств кожных «растрескиваний" Целлюлит, абсцессы - дополнительные признаки. Пациенты с острой интоксикацией могут быть горячими и потливыми, в противоположность пациентам с антихолинергической токсичностью, которые имеют горячую и сухую кожу.

Неврологический статус: неврологическое обследование необходимо проводить у всех пациентов с подозрением на злоупотребление кокаином. Исследования ментального статуса, силы, рефлексов, чувствительности и опорно-двигательного аппарата должны помочь определить возможность церебральной ишемии, инфаркта, субарахноидальных кровоизлияний, расстройств опорно-двигательных функций или судорог.

Акушерство и гинекология: оценить здоровье как матери, так и плода. Важно мониторирование сердечной деятельности и движений плода.

Лечение

Терапевтическое лечение
Пока пациент находится в состоянии острой интоксикации или с болезненными проявлениями, связанными с кокаином, наиболее важным вмешательством являются подготовка и предотвращение. В случае наиболее мягкой интоксикации показана только поддерживающая терапия. Предотвратить абсорбцию чрезвычайно трудно, т.к. в большинстве случаев кокаин попадает в организм через слизистые носа, внутривенно или через легкие.

Злоупотребление кокаином и зависимость – это сложная смесь нейробиологических, социальных, семейных проблем и проблем взаимодействия с окружающими людьми. Нет такого фармакологического препарата, который бы обеспечивал эффективное лечение или препятствовал развитию кокаиновой зависимости, хотя NIDA активно участвует в научных исследованиях по этой проблеме. Была изучена способность антидопаминергических агентов, дисульфирама и антидепрессантов влиять на колебания в настроении у людей в раннем абстинентном синдроме.

В 1999 году начата III фаза мультицентрового клинического исследования селегилина, показавшая некоторые перспективы в этом направлении.

Наиболее эффективная терапия фокусируется на нормализации поведения. Вмешательства должны быть хорошо обоснованы и направлены на ликвидацию психических расстройств.
o Обсуждение медицинских, поведенческих, психологических и социальных эффектов употребления кокаина с пациентами, членами семей пациентов и другими людьми, которые могут обеспечить поддержку. Семейная терапия и группы самопомощи, такие как Общество Анонимных потребителей кокаина, которые работают по 12-ступенчатой программе, могут оказывать очень важную помощь.

В лечении кокаиновой зависимости эффективны меры поведенческого характера. Управление непредвиденными ситуациями – популярная и эффективная форма терапии поведения. Пациентам начисляются очки за отсутствие препарата в образцах мочи. Эти очки могут быть затем использованы для решения позитивных просоциальных вопросов (например, покупки билетов в кино и т.д.). Познавательно-поведенческая терапевтическая помощь должна поддерживать состояние ремиссии, помогая пациентам "...осознать, остерегаться и совладать с собой." Отказ от препарата, контроль раздражительности, проблема взаимодействия и управления своим свободным временем – это критические навыки, необходимые для успешного восстановления.

Стимулирование предотвращения рецидивов. Терапия обеспечивается в амбулаторных условиях путем четкого выполнения предписаний. Нарушение предписаний врача наиболее общий сигнал рецидива. Практика предотвращения рецидивов включает мониторинг искушений и побуждений использовать кокаин или другие вещества, внушения мысли о необходимости избегать контактов с друзьями, которые поощряют употребление вещества, и проводить время с друзьями, которые не зависимы от кокаина.

Внутрибольничное лечение (например, совместное проживание) предполагает от 6- до 12-месячное пребывание в клинике, предназначенное обеспечить всеобъемлющее лечение. Программы могут включать лечение сосуществующих ментальных проблем, профессиональную реабилитацию и другую помощь, необходимую кокаин-зависимым или полинаркозависимым пациентам вернуться к нормальной жизни в обществе и предотвратить рецидивы.

Необходимо проводить лечение сопутствующих психических расстройств. Ранние симптомы абстиненции имеют сходство с симптомами психических расстройств. Депрессия, возникающая в начале абстинентного синдрома, может быть достаточно глубокой и приводить к формированию попыток суицида; поэтому важна осторожная оценка пользователей кокаина в ранней стадии абстинентного синдрома для определения расстройств настроения и поддержания их в нормальном состоянии с целью обеспечения безопасности пациента. Медикаментозное лечение психических синдромов может быть показано, когда симптомы упорно повторяются в течение нескольких недель в процессе абстинентного периода. Медикаментозное лечение может потребоваться и в более ранние сроки в случаях зафиксированных документально психических расстройств.

Поощрение пациента, исходящее от его окружения, ограничивает вероятность рецидивов и обеспечивает просоциальные альтернативы в поведении и связях.

Ажитация и гипертермия – наиболее частые причины смерти при интоксикации кокаином. Медикаментозное лечение этих состояний включает следующее:

Респираторная поддержка, если необходимо, и внутривенный доступ.

Определение средней температуры.

Седация – основа лечения. Бензодиазепины очень удобны в лечении токсических эффектов кокаина. Вводимые бензодиазепины титруются до получения седативного эффекта (по возможности следует избегать нейролептиков, т.к. они могут усиливать сердечные нарушения, снижать судорожный порог и служить причиной дистонических реакций). Применяют: Диазепам. Доза для взрослых составляет 5-10 мг в/в более 2-3 мин при мониторинге гипотензии и дыхательной депрессии. Доза для детей – 0,2-0,3 мг/кг в/в. Лоразепам. Доза для взрослых 4-8 мг в/в при скорости введения не более 2 мг/мин. Транквилизатор с коротким началом действия и относительно длинным периодом полувыведения. Доза для детей 0,05-0,1 мг/кг в/в, время введения – более 2-5 минут.

Избегать фиксации пациента, т.к. она может усилить гипертермию и ацидоз и привести к смерти.

Важно агрессивное охлаждение в ванне с ледяной водой, толченным льдом и пакетами со льдом до тех пор, пока средняя температура не достигнет 101-102°F в течение 30-45 минут.

Критически важным является лечение судорог, респираторный контроль и внутривенный доступ. Последовательность действий включает:

Оценку гипоксии, гипогликемии и электролитных нарушений.

Лечение судорог бензодиазепинами, однако, в рефрактерных случаях можно использовать фенобарбитал или нервно-мышечную блокаду. Фенобарбитал. Доза для взрослых составляет 300-800 мг в/в путем введения 120-240 мг с 20 минутным интервалом до тех пор, пока не исчезнут судороги или общая введенная доза не составит 1-2 г. Педиатрическая доза составляет 15-20 мг/кг в/в в течение более 10-15 минут. (следует избегать сукцинилхолина из-за риска обострения гиперкалиемии у пациента с кокаин-вызванным рабдомиолизом)

Сканирование мозга очень рекомендуется пациентам с кокаин-индуцированными судорогами, т.к. существует риск развития внутричерепных кровоизлияний.

Лечение гипертензии следующее:

Лечение ажитации и страха часто снижает повышенное АД, поэтому седация бензодиазепинами – разумная начальная терапия.

У некоторых пациентов, несмотря на седацию, сохраняется высокое АД ; этим пациентам показаны другие фармакологические агенты.

Для более агрессивного снижения АД можно использовать Нитропруссид натрия, Нитроглицерин или Фентоламин. Правда, применение этих препаратов не всегда безопасно из-за риска развития побочных эффектов. Нитропруссид натрия. Вызывает вазодилятацию и увеличивает инотропную активность сердца. В высоких дозах может усиливать миокардиальную ишемию за счет увеличения сердечного ритма. Дозы для взрослых 0,3-0,5 мкг/кг/мин в/в, титруют до развития эффекта. Доза для детей и методы введения те же, что и у взрослых. Нитроглицерин. Доза для взрослых составляет: начинают с введения болюса 12,5-25 мкг в/в, , а затем переходят на инфузию со скоростью 5-10 мкг/мин до получения ответа. Фентоламин. Альфа-1,2-адреноблокатор. Доза для взрослых составляет 2,5-5 мг в/в, проводится титрование до получения эффекта. Доза для детей составляет 0,05-0,1 мг/кг в/в.

В целом, следует избегать применения большинства бета-адреноблокаторов, т.к. они не снимают стимуляцию альфа-адренорецепторов под влиянием кокаина. Для более мягкого эффекта можно использовать Лабеталол и Эсмолол. Лабеталол имеет как альфа-, так и бета-антагонистическую активность, но в соотношении 1:7. Теоретически лабеталол имеет недостаточную альфа-блокирующую активность. Наиболее безопасным эффектом, хорошим защитным противоаритмическим и гипотензивным действием обладает бета-адреноблокатор Эсмолол. Его терапевтическая эффективность при передозировке кокаином связана со способностью снижать сократительную способность миокарда (отрицательное инотропное действие), предотвращать реакцию сердечной мышцы на выброс катехоламинов под влиянием кокаина. Эсмолол обладает наиболее оптимальным профилем безопасности, благодаря селективному бета-1 блокирующему действию и уникальным фармакокинетическим параметрам. Быстрое начало действия (1 мин), короткий период полувыведения (9 мин) и прекращение действия через 15-20 мин после окончания введения, обеспечивают управляемость гипотензивного и противоаритмического эффектов, возможность титрования до получения нужного результата. Предпочтительным является начальный в/в болюс эсмолола (под контролем гемодинамических параметров) из расчета 500 мкг/кг/мин в течение 2-5 минут с последующим переходом на в/в инфузию с начальной скоростью 100 мкг/кг/мин, увеличивая ее каждые 10-15 минут на 50 мкг/кг/мин до достижения оптимальных ЧСС и АД.

Кардиоваскулярное лечение включает следующее:

Использование аспирина, нитратов и бензодиазепинов для лечения пациентов с кокаин-связанной миокардиальной ишемией.

Хотя применение тромболизиса в данном случае вполне обосновано, авторы строго рекомендуют предварительную консультацию с кардиологом.

Эффективность блокаторов Са++ каналов весьма сомнительна.

Лечение неселективными бета-адреноблокаторами противопоказано, т.к. они могут потенцировать кокаин-вызванную коронарную вазоконстрикцию.

Снижение запасов норепинефрина может вызвать гипотензию, которая потребует коррекции допамином или норепинефрином.

Желудочковые аритмии могут лечиться Бретилием.

Лидокаин обычно является препаратом выбора при лечении желудочковых нарушений ритма. Однако Лидокаин может снижать судорожный порог у пациентов с кокаиновой интоксикацией.

Лечение пациентов с рабдомиолизом определяется агрессивной гидратацией. Показаны такие диуретики как Маннитол или Фуросемид с целью добиться выхода мочи по крайней мере 3 мл/кг/час. В случае почечной недостаточности может быть необходим диализ.
Хирургическое лечение:

Нейрохирургическое лечение может быть необходимо в случае возникновения внутричерепных кровотечений (например, контроль внутричерепного давления или хирургическая декомпрессия субдуральной или эпидуральной гематом).

Другие осложнения, вызванные кокаином, и соответствующее хирургическое лечение включают:

Пневмоторакс – установка дренажа

Абсцесс – разрез и дренирование

Переломы и смещения – ортопедическое восстановление/иммобилизация или интраоперационное восстановление.

Литература:

Boghdadi MS, Henning RJ: Cocaine: pathophysiology and clinical toxicology. Heart Lung 1997 Nov-Dec; 26(6): 466-83; quiz 484-5

Bukstein O: Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with substance use disorders. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 Oct; 36(10 Suppl): 140S-56S

Chasnoff IJ, Lewis DE, Griffith DR: Cocaine and pregnancy: clinical and toxicological implications for the neonate. Clin Chem 1989 Jul; 35(7): 1276-8

Chasnoff IJ, Burns WJ, Schnoll SH: Cocaine use in pregnancy. N Engl J Med 1985 Sep 12; 313(11): 666-9

Das G, Laddu A: Cocaine: friend or foe? (Part 2). Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1993 Oct; 31(10): 489-96

Dressler FA, Malekzadeh S, Roberts WC: Quantitative analysis of amounts of coronary arterial narrowing in cocaine addicts. Am J Cardiol 1990 Feb 1; 65(5): 303-8

Green RM, Kelly KM, Gabrielsen T: Multiple intracerebral hemorrhages after smoking "crack" cocaine. Stroke 1990 Jun; 21(6): 957-62

Marzuk PM, Tardiff K, Leon AC: Fatal injuries after cocaine use as a leading cause of death among young adults in New York City. N Engl J Med 1995 Jun 29; 332(26): 1753-7

NIDA: Cocaine Abuse and Addiction. National Institute on Drug Abuse: Research Report Series 1999.

Ross SM, Chappel JN: Substance use disorders. Difficulties in diagnoses. Psychiatr Clin North Am 1998 Dec; 21(4): 803-28

Schuler ME, Nair P, Kettinger L: Drug-exposed infants and developmental outcome: effects of a home intervention and ongoing maternal drug use. Arch Pediatr Adolesc Med 2003 Feb; 157(2): 133-8

<<< Interlibrary