|
Антиаритмики
- это медикаменты, применяемые для устранения нарушения ритма, снижения или
подавления его рецидивов или модуляции его тяжести. Это, например, имеет
место в случае применения препарата замедляющего реакцию желудочков на
нарушение суправентрикулярного ритма. Речь идет о препаратах, потенциально
опасных, требующих знания правил их назначения и наблюдения (контроля).
Галенические формы антиаритмиков, к сожалению, плохо адаптированы для детей,
что часто препятствует их применению.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИАРИТМИКОВ РЕБЕНКУ
В этой статье невозможно детализировать всю совокупность показаний
антиаритмического лечения у детей. Поэтому будут рассмотрены только некоторые
показания часто встречающиеся или достаточно специфичные для детей.
Новорожденный и грудной ребенок
Первые месяцы жизни являются периодом отмеченным повышенной частотой
нарушений ритма, из которых отдельные не встречаются в этом возрасте.
Предсердные экстрасистолы (ESA) довольно банальны и не оправдывают в
большинстве случаев никакого лечения, за исключением случаев блокированных
ESA замедляющих частоту сердечных сокращений. Желудочковые экстрасистолы
(ESV) также часты и банальны, но предполагают исключение синдрома удлиненного
QT. Чаще всего они исчезают в течение нескольких недель и редко требуют
лечения. Суправентрикулярные тахикардии в значительной степени связаны с
проблемами ритма грудного ребенка. Они требуют безотлагательного лечения и
превентивного лечения их рецидивов. В отношении последних применяется
кордарон, но также и дигоксин с соблюдением некоторых предосторожностей
(синдром преэкситации). Лечение часто может быть остановлено по истечению
шести месяцев до одного года при отсутствии рецидивов.
Постоперационные нарушения ритма
Они являются возмездием за значительный прогресс достигнутый в хирургии
сердца. Суправентрикулярные нарушения ритма (тахикардии атриальные и
добавочные) могут осложнять всякое хирургическое вмешательство, но
встречаются в основном после вмешательств Mustard, Sennig или Fontan. Тяжелые
вентрикулярные аритмии сопутствуют прежде всего эволюции послеоперационной
тетральгии Fallot, но также и всякой иной прооперированной кардиопатии при
неудовлетворительных гемодинамических результатах. Амиодарон занимает место
препарата выбора в этом домэне, но бе-таблокаторы сотатол, антиаритмики
класса I (флекаинид пропафенон) также могут применяться, ино-гда в
комбинации.
Нарушения желудочкового ритма
Они встречаются значительно реже у детей, чем у взрослых вне контекста
прооперированной врожденной кардиопатии. Среди этиологий можно назвать
гипертрофические или дилатационные кардиопатии, опухоли сердца, пролапсы
митральных клапанов, аритмогенную дисплазию правого желудочка, исключительно
до подросткового возраста, и синдром Brugada недавно выделенном. Их лечение
требует тех же антиаритмиков, что и в предыдущем разделе. Синдром удлиненного
QT и катехолэргические вентрикулярные тахикардии оправдывают применение
бетаблокторов (надолол) длительными курсами. Семейный анамнез, который можно
дополнить проведением молекулярно-генетического исследования, обязателен.
Перечень препаратов противопоказанных при наличии этого синдрома дол-жен быть
передан семье.
Вагальные заболевания грудного ребенка
Они осложняют вагальную гиперрефлекторность. Это довольно часто возникающая
проблема у грудного ребенка и внимание последних лет было приковано к
осложнениям связанными с применением дифеманила (Prantal). Этот препарат
может фактически удлинять пространство QT и провоцировать тяжелые
вентрикулярные аритмии. Правила по его назначению приводятся в документе
Агентства медикаментов опубликованном в 1998 году.
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА АНТИАРИТМИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ
Наблюдение за проведением антиаритмического лечения должно подчиняться
строгим правилам, а побочные кардиальные и экстра-кардиальные эффекты этих
препаратов должны стать хорошо известны. Антиаритмическое лечение, по крайней
мере, грудного ребенка заслуживает того, чтобы начинаться в госпитальных
условиях под строгим наблюдением частоты сердечных сокращений и
арте-риального давления и ЭКГ.
Средства наблюдения
Клиническое обследование незаменимо в выявлении интеркуррентных
состояний или вторичного эффекта, оценке общей толерантности, при наблюдении
за кровяным давлением и сердечным ритмом. ЭКГ и Холтер являются ключевыми
методами в наблюдении за антиаритмическим лечением в кардиологическом плане и
должны повторяться. Исследование с физической нагрузкой должно дополнять
хольтеровское исследование у детей более старшего возраста. В некоторых
отдельных случаях также важно наблюдать за состоянием гемодинамики сердца в
условиях лечения, особенно, в случае ассоциированной кардиопатии. Важно кроме
того постоянно следить за функцией почек или функцией печени в соответствии с
путем выделения антиаритмогенных препапатов, за водно-электролитным балансом,
в частности, за калиемей или кальциемией, нарушения которых могут иметь самые
тяжелые последствия в отношении ритма. Всегда нужно думать о проверке этих
параметров в случае необычного клинического течения, интеркуррентной
патологии или при назначении препаратов, способных вызвать их нарушения.
Основные антиаритмики применяемые у детей
Амиодарон
Форма выпуска: ампулы для внутривенного применения по 150 mg, таблетки по 200
mg. Способы на-значения: 1) насыщающее лечение: 500 mg/m2 per os или в
растворе (необходим хороший венозный доступ из-за разъедающего действия); 2)
поддерживающее лечение: 250 mg/m2 подкожно/24 часа , 5 дней/7 или 1 или 2
приема в день; 3) быстрое внутривенное введение противопоказано для снижения
нарушения эксемпорального ритма (риск коллапса); 4) дозировка тиреоиоидных
гормонов (Т3, Т4, TSH) до установки лечения. Основные зваимодействия
препаратов: усиление дигоксинемии: позоло-гия дигоксина долна быть сокращена
на треть или на полловину; усиление К-антивитаминного действия: снижение
позологии антивитаминов К или половину - потенциализация действия других
анти-аритмиков. Основные вторичные побочные действия: 1) фотосенсиблизация:
избегать солнечного облучения, пользоваться солнце-протекторами; 2)
дизтиреоидия (+++): определение T4-TSH каждые четыре месяца.
Дигоксин (Digoxine)
Формы выпуска: раствор: 1 mL = 50 mg ; таблетки по 250 mg. Способы назначения
: 1) начальная диги-тализация per os: 1-ая доза 10-20 mg/kg, 2-ая доза (через
8 часов) : 3-10 mg/kg ; 3-тья доза (через 8 ча-сов) : 5-10 mg/kg или 20-40
mg/kg в первые 24 часа (при внутривенном введении : доза per os X 0,5-0,7).
2) Позология поддержки : 8-12 mg/kg/в день за два приема. Наблюдение:
токсическая доза близка к токсической : постоянный контроль за дигоксинемией
(забор крови через 6-8 часов после последнего приема, дигоксинемия
развивается между 0,8 до 1,5 ng/mL при поддерживающем лечении)Признаки
передозировки: нарушения со стороны пищевраительного тракта,
атриовентрикулярная блокада 1 степени или плюс предсердные или желудочковые
аритмии (+++) (дигоксинемия > 5 ng/mL у грудных детей, > 3 ng/mL у
детей старшего возраста). Снижение позологии при почечной недостаточности,
недоношенности.
Надолол (Corgard)
Наиболее сильный бетаблоктор, применяется в частности при удлиненном QT.
Таблетки по 80 mg Позология: 50 mg/m2 подкожно за два раза. Наблюдение за PA,
FC. Противопоказания: астма, акросиндром.
Solatol (Sotalex)
Эффект бетаблокатора + типа амиодарона. Таблетки по 80 и 160 mg
Позология: 200 mg/m2 подкожно/в день за два раза. Аритмогенный эффект.
Противопоказания: астма, акросиндром.
Flecainid (Flecaine)
Антиаритмик класса Ic Таблетки по 100 mg . Позология: 3-6 mg/kg/в день за два
приема. Снижает желудочковую функцию, аритмогенные эффекты.
Propafenone (Rythmol)
Антиаритмик класса Ic. Таблетки по 300 mg. Позология: 200-600 mg/m2
подкожно/в день за три раза. Снижает желудочковую функцию, аритмогенный
эффект.
Источник: F. Marcon. Principales
indications et surveillance des traitements antiarythmiques chez l’enfant. Arch Pediatr 2000; 7, Suppl 2 :
143-4
Перевод с французского – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии Северного
медуниверситета, г.Архангельск
|
