|
Reye и сотр. в 1963 году описали проявления острой
невоспалительной энцефалопатии и жировой дегенерации внутренних органов. При
этом отсутствовали явления воспалительного заболевания головного мозга, при
наличии отека головного мозга, жировых изменений в печени и имеющих значение
для клиницистов повышение трансаминаз в 3 раза и более или повышение уровня
аммония.
Таблица 1. Определение
1. Острая невоспалительная энцефалопатия с комой.
2. 2. Отсутствие данных за воспалительное заболевание головного мозга
3. 3. Проявления отека мозга
4. 4. Жировое перерождение печение
5. SGOT, SGPT 3x или NH3
Симптоматика Reye-синдром в принципе может развиться в любом возрасте. Очень
часто в анамнезе выявляется неспецифическая вирусная инфекция, при которой
могут появиться рвота и приступы. Чаще всего пальпируется печень. Заболевание
может остановиться на этой стадии, но чаще всего симптоматика отягощается до
прекоматозного или коматозного состояний.
Таблица 2. Симптоматика
1. Любой возраст (>90% < 15, 2% > 20)
2. После неспецифической вирусной инфекции - 2
3. Рвота, приступы, печень
4. Отек головного мозга с прекомой и комой
5. Обмен веществ: нарушен метаболизм глюкозы: BZ 1, BZ 1, лактат 1 SGOT,
SGPT, NH31 метаболический ацидоз.
Из простых параметров обмена веществ обращает внимание повышение трансаминаз,
часто NH3; сахар крови часто снижен, иногда повышен; имеется метаболический
ацидоз (табл.2).
Частота
Частота синдрома Рейе в США среди детей до 18 лет составляет 1 : 100 000,
в Великобритании 1 : 300 000. В первые годы паравирусные инфекции называли
первичным синдромом Рейе, а токсические и метаболические заболевания
вторичным синдромом Рейе. Со временем все более научились распознавать
врожденные нарушения обмена веществ, имевших такой же характер развития как
синдром Рейе, что привело к применению понятия "Рейе-подобный
синдром".
Патология
Печень на аутопсии увеличена желтого цвета. Как при аутопсии так и при
биопсии микроскопически можно выявить жир. При электрономикроскопическом
исследовании митохондрии увеличены, при тяжелых заболеваниях не только
кристы, но и наружные мембраны разрушены. Пероксисомы компенсаторно
увеличены, накопления гликогена снижены (табл.3). Патологоанатомическое
исследование головного мозга выявляет набухание, сглаживание извилин
герниация в тенториум или в большое отверстие. При гистологическом
исследовании должны отсутствовать признаки воспаления, демиелинизации или
накопления.
Таблица 3. Патология
Печень
Макроскопически Увеличена, желтого цвета
Микроскопически Жир в основном в виде микровезикул при легких формах течения
в основном периферически главным образом триглицериды
Электрономикроскопически Митохондрии увеличены Кристы при тяжелых формах
разрушены Перикосисомы 1, гликоген I
Головной мозг
Макроскопически Набухание, Herniation
Микроскопически Никаких данных за воспаление Набухание астроцитов
Наряду с поражением головного мозга и печени при электронномикроскопическом
исследовании могут быть обнаружены изменения митохондрий почек, миокарда или
поджелудочной железы.
Патогенез и
этиология
Собственно причина заболевания невыяснена, основное нарушение кажется связано
с острым генерализированным выпадением функций митохондрий. Сначала синдром
Рейе в основном наблюдался после вирусных заболеваний (ветряная оспа, герпес,
грипп и парагрипп) (табл.4)
Таблица 4. Причины синдрома Рейе
1. Инфекции Influenza B,A, ветряная оспа
2. Медикаменты, токсины салицилаты, вальпорат, гипоглицин, инсектициды,
бактериальные эндотоксины 3. Врожденные нарушения обмена веществ
С увеличением знаний о симптоматике выявилась возможная связь между
названными вирусными заболеваниями, приемом салицилатов в качестве
антипиретиков, с развитием синдрома Рейе. На основании этих предполагаемых,
но до конца не доказанных взаимосвязи приема салицилатов и синдромом Рейе в
англосаксонских странах было значительно снижен прием салицилатов при чем
наблюдалось и снижение частоты синдрома Рейе в 80-годы. В это время была
изучена токсичность вальпората, которая проявлась на каждом 500 ребенке
младше 3 лет. Вальпороиновая кислота, жирная кислота с короткими цепями
(дипропилуксусная кислота) в основном метаболизируется при В-оксидации.
Метаболическая ситуация развивающаяся при поступлении вальпората очень похожа
на таковую при органной ацидемии. Были обнаружены токсины, вызывающие
подобные же симптомы. Имеется выраженное сходство синдрома Рейе с болезнью
ямайской рвоты (Jamaican vomiting sickness). Это заболевание вызывается
приемом субстанции гипоглицина, который находится в недозрелых плодах акее,
известный как ингибитор известных Acul-CoA-Dehydrogenas. Инсектициды или их
составные части применяемые на Ньюфаундленде, тоже кажется действуют как
митохондриальные яды. Margosa масло является следующим токсином который
упоминается в качестве причины синдрома Рейе, как и токсина присутствующего в
яде осы. У 10% пациентов с синдромом Рейе на Британских островах в качестве
причины были выявлены врожденные нарушения обмена веществ. Уже известен целый
ряд врожденных нарушений обмена веществ, дающие симптоматику сходную с
синдромом Рейе (табл.5). Сходство синдрома Рейе с Рейе-подобными синдромами
настолько велико, что они практически неотличимы друг от друга. Отсюда возникает
вопрос а есть ли вообще синдром Рейе в его первоначальном смысле.
Таблица 5. Нарушения
обмена веществ как причина Рейе-подобного синдрома
1. Нарушения цикла мочевины CPSI, OTC I, Cit 1
2. Нарушение метаболизма жирных ксилот со средними и длинными цепями
3. Изовалериановая ацидемия, глютаровая ацидемия тип III
4. Пропионовая ацидемия, метилмалонацидемия
5. 3-OH-3-метилглюторатурия, недостаток фруктозы-1,6,-дифосфатазы
6. Недостаток a-1-антитрипсина, недостаток глицеринкиназы
7. Недостаток карнитинтрансферазы
8. Недостаток биотинидазы
При подозрении на синдром Рейе должны быть полностью исключены врожденные
нарушения обмена веществ. Наряду с уже упомянутыми биохимическими параметрами
как трансаминазы, NH3, сахар крови, лактат и свободные жирные кислоты должны
быть количественно определены аминокислоты, органические кислоты, карнитин,
оротовая кислота и жирные кислоты.
Рейе-синдром представляет собой клинико-патологическое единство, которое
характеризуется нарушением митохондрий до полного нарушения митохондриальной
активности.
В центре этого процесса находится снижение уровня Acetyl-CoA в митохондриях.
Это митохондриальное нарушение может быть вызвано целым рядом экзогенных и
эндогенных повреждающих факторов таких как инфекции, медицинские препараты
или врожденные нарушения обмена веществ. При этом возможно, что к развитию
синдрома Рейе могут приводить многие факторы. За это могло бы говорить
наблюдение случая синдрома Рейе у 10-летнего мальчика с инфекцией вирусом
ветряной оспы а также вирусом Influenza A приема салицилатов. На основании
клинических наблюдений и изучения различных моделей на животных было доказано
участие различных энзимов митохондрий. Наряду с нарушением В-оксидации жирных
кислот происходит нарушение и пируваткарбоксилазы и вместе с этим снижение
выработки гликогена и наконец развитию гипогликемии. В цитратном цикле можно
показать снижение малат- и сукцинатдегидрогеназы , в области дыхательной цепи
уменьшение цитохромоксидазы и в митохондриальной части циклы мочевины снижение
орнтитинтранскарбамилазы и карбамилфосфатсинтетазы.
Лечение
Чтобы лучше определить симптомы и угрозу, возникающие при быстром
прогрессировании заболевания, было предпринято деление этого состояния на
стадии (табл.6).
Таблица 6. Стадии течения
1. Рвота, сомнолентность, летаргия
2. Потеря ориентировки, делирий, гипервентиляция
3. Кома <3 часов (интермиттирующая)
4. Кома более 3 часов
5. Остановка дыхания
Течение также может быть мягким или самоограничивающимся; но у большинства же
пациентов течение быстро прогрессирующие и с фатальным исходом.
Назначение жидкости: из-за развития отека мозга нельзя вводить много. Со
второй стадии следует проводить интубацию, измерять внутримозговое давдение и
с этой целью начинать гипервентиляцию. Кроме того, необходимо бороться с
отеком мозга (табл.7).
Таблица 7. Лечение
Поддержание жидкостно-электролитно-кислотно-щелочного
равновесия
Уровень сахара крови в пределах 150-200 mg/dl
Начиная со второй стадии - высокое держание головы (30')
Интубация
Измерение внутримозгового давления (<20, <15 mm Hg)
Гипервентиляция - PCO2 (20-25 mm Hg)
Борьба с отеком мозга
По причине внутримитохондриальных нарушений особенно
В-оксидации показана терапия карнитином. Из-за того, что эндотоксины ведут к
увеличению монокинов включая туморнекротический фактор А (TNF-A) и
интерлейкины 1, 6, и 8 (IL-1, 6, 8), в настоящее время предлагается вводить
моноклональные антитуморнекротический фактор А антитела а также назначать
моноклональные IgM антитела (Centoxin) c особой способностью соединения к
области липидов А эндотоксина.
Что делать в
повседневной практике при поступлении пациента с этим хотя и редким, однако,
очень часто драматически протекающим заболеванием?
1. Важно быстро доставить в отделение интенсивной терапии, так как может
приостановить быстро прогрессирующее течение и дать снижение смертности.
2. Имеет значение получение точных анамнестических данных семьи и пациента
для быстрого исключения и установления врожденного нарушения обмена веществ
3. При необратимом течении важно собрать на анализ жидкости тела (плазма,
моча, жидкость из полостей тела), ткани кожи и печени для последующей
диагностики и генетической консультации
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причина синдрома Рейе, определяемого как острая невоспалительная
энцефалопатия с комой и жировой дегенерацией внутренних органов и известного
более 30 лет, до сих пор неизвестна. Заболевание представляет собой
клинико-патологическое единство, характеризующееся нарушением функции
митохондрий. Это нарушение может определенно вызываться как различными
вредными факторами, так и врожденными нарушениями обмена веществ. Для
практики важно как можно раньше начать проводить интенсивную терапию, так как
раннее начало такой терапии останавливает прогрессирующее течение и может
уменьшать смертность. Тщательный сбор анамнеза позволяет быстро выявить или
исключить врожденные нарушения обмена веществ.
Источник:
E.Plochl. DAS REYE-SYNDROM BZW. REYE-ANLICHE SYNDROME. Рadiatr.prax.48, 421-428.
Перевод с немецкого
– Ю.М.Богданов
|
