|
Первые научные исследования возбудителя микоплазменных пневмоний у взрослых и
детей были проведены в 70-е годы. Особенности микоплазменной пневмонии в те
времена не были в достаточной степени изучены, но этому способствовали
наблюдения за эпидемиями в середине 70-х годов. При этом прибегали к анализу
рентгенологически выявляемых изменений легких, что придало особое решающее
значение снимкам легких этих пациентов с так называемыми атипическими
пневмониями при проведении дифференциальной диагностики и особенно при выборе
терапии микоплазменных пневмоний.
В последующие годы картина микоплазменной инфекции приобрела свою комплексную
завершенность: при поражении сердца, печени, поджелудочной железы и суставов
с помощью сонографии можно сделать определенные заключения, особенно, в
отношении текущего контроля заболевания; все большее применении
магниторезонансной томографии позволило наблюдать микоплазменные энцефалиты.
Стандартной диагностикой изменений легких, как и прежде, является
рентгеновский снимок грудной клетки. При особенно тяжелом течении и
осложняющих суперинфекциях можно думать о применении СТ, реже МРТ.
Следующее сообщение является отражением современного состояния знаний о
микоплазменно-пневмонических инфекциях и, хотя и различающихся, но при
совместном рассмотрении клиники и радиологических данных, часто почти
«типичных» рентгенологических признаков, позволяющим быстро помочь часто
тяжело больным детям путем выбора соответствующего антибактериального
лечения.
Возбудитель
Микоплазмы встречаются убиквитарно и являются самыми маленькими свободно
живущими микроорганизмами; известно 92 вида встречающихся у людей и животных,
из которых 15 вызывают заболевание у человека или являются частью нормальной
флоры человека. Micoplasma pneuminiae и hominis вызывают заболевания у детей.
Микоплазмы получили свою название потому что они имеют мицелиоподобный
волокнистый вид и имеют плазмаподобную форму. У них отсутствует клеточная
мембрана, что делает их неуязвимыми в отношении антибиотиков обладающих
хорошей проницаемостью. Поэтому успешная борьба с ними основывается на
подборе правильного антибактериального лечения.
Эпидемиология
Если раньше придерживались точки зрения, что микоплазмы в основном
проявляются эпидемиями среди плотно проживающих популяциях (казармы, детские
сады и школы) с цикличностью 3-7 лет, то на сегодня известно, что возбудитель
индемичен и проявляет себя не только в холодное время года, но также и в
летние месяцы и у 20-30 процентов населения вызывает инфекцию. Время
инкубации составляет 10-14 дней, вирулентность в отношении мальчиков выше,
чем у девочек; но меньше по сравнению с такими инфекционными заболеваниями
как корь, коклюш, ветряная оспа, краснуха и грипп.
Патогенез
После передачи воздушно капельным путем возбудитель размножается на слизистой
дыхательных путей.
При разрушении клеточной стенки происходит поражение бронхов и бронхиол,
причем отторжение клеток протекает с изъязвлением, эксудатом с фибрином,
мононуклеарными клетками и нейтрофилами, а отторжение клеточного детрита
протекает с перекрытием дыхательных путей. Этому сопутствует отек
альвеолярных пространств; при этом запертый так воздух обуславливает легко
распознаваемую рентгенологическую картину затемнения в виде матового стекла.
В это время пациент испытывает головные боли, разбитость, у него лихорадка и
боли в горле.
Симптоматика
Наиболее важным клиническим проявлением микоплазменной инфекции является
пневмония. Около 10-20 процентов всех пневмоний у детей вызваны инфекцией
Micoplasma pneumoniae. Речь идет об атипической пневмонии, однако, следует
помнить, что атипичные пневмонии вызываются не только микоплазмами.
Особенно часто микоплазменные пневмонии встречаются у маленьких детей. Это
должно быть связано в общем с «пневмоническим возрастом», в это же время у
детей встречаются также и другие «обычные» пневмонии, вызываемые H.
influenzae, RSV-, аденовирусами, гриппом и стрептококком.
Микоплазмы - хотя статистически менее частые у детей среднего и старшего
возраста и подростков - являются наиболее частыми возбудителями воспалений
легких в этой возрастной группе, когда проходят характеристики
пневмонического возраста. Основными симптомами являются, прежде всего,
непродуктивный обильный кашель, возникающий через 3-5 дней после начала
инфекции и сохраняющийся в течение 3-4 недель, а также лихорадка с головными
болями и выраженным недомоганием.
Аускультативно в течение 2 недель слышны сухие Rassel хрипы. Этому могут
сопутствовать с уменьшающейся частотой фарингит, конъюнктивит, отит, а также
региональное увеличение лимфатических узлов и экзантема.
Рентгенология
Рентгенологические признаки могут быть дискретными до массивных, униформные
или многообразные.
При преимущественно интерстициальных проявлениях выявляются:
1. Односторонняя аденопатия с перихилиарной полостью, которая в начальной
стадии может быть весьма дискретна.
2. Сетеподобные уплотнения отчетливого и неотчетливого контурирования.
3. Диффузная дымчатость до затенений.
При более значительном альвеолярном поражении легких можно видеть:
4. Увеличенные, облакоподобные, частью сливающиеся пятнистые тени с нечеткими
границами.
5. Сегментарное или лобарное распространение гомогенного затенения более
высокой плотности.
Выпоты встречаются менее часто. При тяжелом и осложненном течении наблюдаются
симптомы, подобные острой одышке, легочной эмболии с инфарктом, а также
диффузный интерстициальный фиброз, бронхоэктазы и абсцессы.
Рентгенологические признаки могут сохраняться в течение нескольких недель,
альвеолярные проявления дольше, чем интерстициальные.
Другими воздействиями оказываемыми на дыхательные пути иногда оказываются
грипп, чаще назофарингит; при этом наблюдаются отит, синусит, острый бронхит
а также крупп, бронхиолит или астматический бронхит.
Сопутствующие
проявления микоплазменной инфекции
Экзантема: кожные проявления редко выходят на передний план; они проявляются
как эритемаподобная, макуло-папулезная экзантема туловища, которая может
иметь вид свойственный краснухе и ветряной оспе. При этом могут иметь место
ульцерозный стоматит, тонзиллит, фарингит и конъюнктивит.
Сердце:
миоперикардит встречается редко, однако, может иметь большое значение в отношении
заболеваемости и смертности.
Гематология: в
основном наблюдаются гемолитические анемии, поэтому дети с
серповидно-клеточной анемией и другими относятся к пациентам группы риска.
Желудочно-кишечный
тракт: чаще всего встречаются нехарактерные симптомы, такие как
тошнота, рвота и понос. Ферменты печени, как и при гепатите, могут оказаться
повышенными; были описаны даже случаи некроза печени. Сопутствующие
панкреатиты могут протекать субклинически и способствовать развитию сахарного
диабета.
Артрит:
артриты при микоплазменных инфекциях напоминают ревматоидные формы; они часто
преходящи и поражают в виде отеков и выпотов крупные суставы.
Неврология:
у 3-5 процентов пациентов может проявиться поразительно широкий спектр
нейрологических симптомов и заболеваний: фокальные или генерализированный
энцефалит, изолированное поражение корешков периферических нервов, поражение
спинно-мозгового канала и психозы. При дальнейшем течении описывается
появление нейрологических дефицитов и даже смертельных слу-чаев.
Дифференциальный
диагноз
Лаборатория: еще и сегодня имеет значение определение в крови холодовых
агглютининов, так как они хорошо коррелируют с тяжестью заболевания и тем
более делают вероятным микоплазменную инфекцию, чем они более выражены. Он
выполняет роль так называемого скринингового теста.
Четырехкратное увеличение титра реакции связывания комплемента или величина
титра 1:32 при соответствующей симптоматике и течении рассматриваются как
убедительное. В завершении может быть проведен тест ELISA или методика
непосредственного определения антигенов.
Рентген/клиника: Опыт работы с микоплазменными инфекциями за последние 20 лет
показал, что тщательное наблюдение за наиболее частыми клиническими
признаками и часто патогномонических структур рентгеновского снимка грудной
клетки являются основанием для постановки диагноза.
Терапия
Микоплазменные пневмонии отвечают на эритромицин и тетрациклин, но не на
пенициллин или цефалоспорины. Для лечения легочных проявлений у детей
младшего и школьного возраста применяется эритромицин, а у детей более
старшего возраста - препараты группы тетрациклинов. Следует отметить, что
тетрациклины следует назначать только после смены зубов, так как они могут
вызвать их прокрашивание!
Насколько на эту антибиотикотерапию реагируют и экстрапульмональные поражения
имеется мало подтверждений. Отчасти, эти проявления самостимулирующие; при
осложнениях рекомендуется ле-чение упомянутыми препаратами.
Профилактика
Так как плотно проживающие популяции людей чаще заболевают микоплазменными
инфекциями, то в первую очередь следует проводить вакцинацию именно этой
группы населения. Успехи, однако, до сих так незначительны, что отдается
предпочтение изолированным мероприятиям и у предрасположенных пациентов
проводится медикаментозная профилактика. При этом следует учитывать, что
«рецидивы» скорее будут вызваться осложненными пневмониями и величина
истинных рецидивов определенно не так высока, как это предполагалось ранее.
Резюме
Около 10-20 процентов пневмоний у детей связаны с инфекцией Micoplasma
pneumoniae. Непродуктивный лающий кашель с лихорадкой и выраженным чувством
болезни, а также альвеолярные или ретикулярные изменения в легких с
односторонней лимфоаденопатией, являются характерными симптомами.
Отображающим методом выбора, как и прежде, остается рентгеновский снимок
грудной клетки; вовлечение других органных систем, например,
желудочно-кишечной или ЦНС может быть подтверждено с помощью СТ или МРТ.
Антибактериальная терапия эритромицином или тетрациклином остается столь же
эффективной, что и 20-25 лет назад, и у многих пациентов может назначаться
пробно!
Лабораторная диагностика направлена в основном на
определение холодовых агглютининов в сыворотке и на определение увеличения
титра реакции связывания комплемента.
Источник:
M. Reither. Mykoplasmenpneumonie
im Kindes- und Jugendalter. Рadiat. prax. 55, 619-627
Перевод с немецкого
– Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного медуниверситета,
г.Архангельск
|
