|
Рекомендации
Американского Общества Анестезиологов
В послеоперационном периоде часто встречаются
патологические ЭКГ. Хотя после операции могут отмечаться различные варианты
патологии ЭКГ, но определенные типы аритмий отмечены в литературе чаще после
конкретных видов оперативных вмешательств или в связи с некоторыми типами
клинических ситуаций.
Аритмии
Послеоперационная аритмия может быть определена как любое новое расстройство
ритма сердца или деятельности его проводящей системы, за исключением
синусовой тахикардии. Причины этого нарушения могут быть следующими (табл.
11.4).
Таблица 11.4
Этиология послеоперационной аритмии сердца
Основная патология сердца
а) патология клапанов
б) инфаркт миокарда в анамнезе
Другая патология
а) хроническое обструктивное заболевание легких
б) артериальная гипертензия
в) гипертиреоидизм
г) сахарный диабет
д) злокачественное заболевание
Лекарственная терапия до операции
а) дигоксин
б) фуросемид
в) трициклические антидепрессанты
Электролитные нарушения
Определенные виды операций
а) вмешательства на голове и шее
б) вмешательства на грудной клетке
в) большие сосудистые вмешательства
Оценка
послеоперационной аритмии. Чаще всего послеоперационная
аритмия — это пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСТ); обычно
рутинная ЭКГ позволяет поставить точный диагноз. Пациент вследствие
депрессивного действия лекарственных препаратов, дезориентации,
эндотрахеальной интубации, послеоперационной боли может оказаться неспособным
четко изложить свои жалобы на деятельность сердца. При налаженном
ЭКГ-мониторировании можно обнаружить значительное количество аритмий. При
этом важно провести сравнение между полученной и ранее имевшейся информацией.
Экстрасистолия
В случае возникновения преждевременных предсердных
комплексов (ППК) перед преждевременным комплексом QRS с нормальным контуром
возникает зубец Р с патологической морфологией и осью.
Предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные, А-В, AV)
узловые преждевременные комплексы (УПК) могут возникать из любого участка
предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла и в большинстве случаев
активируют предсердие ретроградно, а желудочек — антеградно.
Преждевременные желудочковые комплексы (ПЖК) могут
происходить из одного или из множественных участков в желудочках. Диагностическим
критерием служит неправильной формы, расширенный комплекс QRS (0,12 с и
более) без предшествующего эктопического зубца Р; наличие постоянного парного
интервала (интервал между двумя сокращениями, ограничивающими ПЖК с обеих
сторон, равен двум обычным интервалам R—R и полной компенсаторной
постэктопической паузе).
Парасистолия
Парасистолия возникает в результате одновременной активации двух независимых
водителей ритма. Один обычно локализован в синусовом узле, а второй чаще
всего располагается в желудочке.
Тахиаритмия
Большинство аритмий, возникающих в послеоперационном периоде, обладают
быстрым показателем реакции со стороны желудочков. Они могут быть
предсердными, предсердно-желудочковыми (А-В) узловыми или желудочковыми по
своему происхождению, но для удобства объединяются в две группы:
суправентрикулярные тахиаритмии и желудочковые тахиаритмии. Как правило, чем
ниже расположен эктопический водитель ритма, тем серьезнее природа и
последствия аритмии.
Суправентрикулярные
тахиаритмии (СВТА). Наиболее часто встречающиеся СВТА обычно
провоцируются эктопическим суправентри-кулярным преждевременным сокращением
(импульсом), имеют самоограничивающийся мягкий характер и тесно взаимосвязаны
(взаимообусловлены).
СВТА часто дифференцируются в зависимости от степени предсердной активности:
60-150 сокр/мин — непароксизмальная А-В (AV) узловая тахикардия;
160-250 сокр/мин — пароксизмальная предсердная или А-В (AV) узловая
тахикардия;
250-300 сокр/мин — трепетание предсердий;
400-650 сокр/мин — фибрилляция (мерцание) предсердий.
Пароксизмальная предсердная тахикардия, (ППТ). Послеоперационная ППТ часто
провоцируется преждевременными предсердными комплексами и потенциально может
перейти в трепетание или фибрилляцию желудочков.
Диагностические критерии: регулярная деятельность желудочков, появление
регулярных эктопических предсердных зубцов Р с частотой НЮ-250 в мин,
изоэлектрическая линия не нарушена, постоянство взаимосвязи между предсердием
и желудочком, суженный комплекс QRS. Лечение — пропранолол (при отсутствии
противопоказаний. аденозин и эсмолол (наиболее управляемый и титруемый
эффект) — препараты выбора.
Трепетание
предсердий
Диагностический критерий — регулярный желудочковый ритм, регулярные
предсердные сокращения с частотой 250-350 в мин, ЭКГ имеет вид регулярных
пилообразных волн, соотношение ритма предсердия и желудочка постоянно,
суженный комплекс QRS. Препараты выбора — эсмолол, дигоксин, новокаинамид и
верапамил. Также наиболее эффективна электроимпульсная терапия с
использованием разрядов низких энергий.
Фибрилляция
предсердий (ФП)
Наиболее частый вариант послеоперационной СВТА — фибрилляция предсердий.
Диагностическим критерием служит хаотичная и нерегулярная электрическая
активность желудочков с частотой 120-180 сокр/мин; хаотичные волны
предсердных фибрилляций замещают Р зубцы с частотой 400-650 сокр/мин,
отсутствует изоэлектрическая линия, которая замещается волнами фибрилляций;
А-В (AV) блокада разной степени выраженности, суженный комплекс QRS.
Применение дигоксина и надавливание на область каротидного узла увеличивают
А-В (AV) блокаду и замедляют паро-ксизмальную активность желудочков.
Верапамил может дать тот же эффект или иногда перевести патологический ритм в
синусовый. Можно использовать электроимпульсную терапию, в особенности у
больного с нарушенной гемодинамикой, с целью восстановления эффективной
предсердной систолы, что может увеличить сердечный выброс.
Желудочковая
тахикардия (ЖТ)
В отличие от часто встречающихся в послеоперационный период ПЖК желудочковые
тахиаритмии отмечаются после операции весьма редко. В том случае, когда три
или более ПЖК группируются вместе, следует думать, что ЖТ происходит из
эктопического очага в желудочке. ЖТ может быть пароксизмальной с частотой
160-250 сокр/мин или непароксизмаль-ной с более медленным ритмом — 70-130
сокр/мин.
Диагностические критерии — регулярная желудочковая активность; независимая,
чаще всего регулярная, предсердная активность, наличие изоэлек-трической
линии, А-В (AV) диссоциация, широкий, неправильной формы комплекс QRS.
Желудочковая тахикардия часто нарушает гемодинамику у больного, особенно,
если у него есть основная кардиальная патология. Терапия должна быть срочной
с применением антиаритмических средств и/или кардио-версии. Следует устранить
гипокалиемию.
Брадиаритмии
В отличие от тахиаритмии послеоперационные брадиаритмии встречаются
относительно редко.
Синдром слабости синусно-предсердного узла. При выраженной патологии данного
типа синусовый узел вообще прекращает продуцировать импульсы. В затянувшейся
патологической ситуации нижерасположенные водители ритма (пейсмекеры) берут
на себя роль генератора импульсов [А-В (AV) узел или желудочковые узлы].
Атриовентрикулярная (А-В, AV) блокада. Когда импульс генерируется в синусовом
узле, но не может активировать предсердие, отмечаются различные варианты А-В
(AV) блокады, хотя с помощью ЭКГ А-В (AV) блокады II степени классификационно
распадаются на тип Мобитца (Mobitz) I [атрио-вентрикулярная блокада Венкебаха
(Wenckebach)] и Мобитца П. Атропин служит препаратом выбора.
Инфаркт миокарда
У большинства пациентов, которые внезапно умерли во время операции или в
ранний послеоперационный период, на аутопсии был обнаружен тромбоз коронарных
артерий или инфаркт миокарда.
Клинические признаки. В большинстве случаев смерть наступала в день операции
или в ближайшие 3 дня после нее.
Лечение.
Лечение инфаркта миокарда заключается в устранении болевого синдрома,
уменьшении гипоксии и лечении аритмии (эсмолол, лабеталол).
Артериальная
гипертензия
Системная артериальная гипертензия, определяемая как повышение артериального
давления (АД) выше 140/90 мм рт.ст., отмечается у 40% от общего населения
США. Гипертензия вызывает гипертрофию медиального слоя оболочки артериол и
стимулирует развитие атеросклероза. В 80% всех случаев послеоперационной
артериальной гипертензии это происходит в самом раннем послеоперационном
периоде, в течение 30 мин после окончания вмешательства. Удается справиться с
проявлениями гипертензии в ближайшие 3 ч после ее начала. К факторам, провоцирующим
осложнения, следует отнести анестезию, гипотермию, гиперкапнию, гипоксемию,
перегрузку жидкостью и острое расширение мочевого пузыря.
Лечение.
Лечение заключается в согреваний -пациента, создании адекватной вентиляции и
оксигенации, обеспечении адекватного обезболивания, необходимого водного
баланса. Быстрое изменение АД в благоприятную сторону может быть достигнуто
внутривенной инфузией эсмолола, натрия нитропруссида, лабеталола.
|
