<<< Interlibrary

Эффективность контролируемой гипотензии в процессе микрохирургии на среднем ухе: сравнительное исследование эсмолола и простагландина-Е1

Резюме.

Задачи исследования: Целью этого исследования было определить качество хирургического поля для операций на среднем ухе, а также системную и региональную перфузию в процессе контролируемой гипотензии, вызываемой эсмололом или простагландином Е1 (ПГЕ1).

Методы: В это исследование были включены тридцать пациентов, разделенных на две равные группы. Одна группа (n = 15) получала эсмолол в качестве первичного гипотензивного вещества, а другая группа (n = 15) получала ПГЕ1. Все выполненные операции были примерно одинаковыми. Хирург использовал шкалу категорий (0-5) для определения хирургических условий, величина 2-3 была идеальной. Целью являлось поддержание среднего артериального давления (САД) на уровне 55-60 мм рт.ст. Средняя шкала категорий (СШК), колебания гемодинамики (частота сердечных сокращений - ЧСС; сердечный выброс – СВ; сердечный индекс – СИ; ударный объем – УО; индекс системного сосудистого сопротивления – ИССС; уровень лактата, пирувата и соотношение лактат/пируват (Л/П) в плазме, а также пробы крови для определения рН, РаО2, РаСО2 регистрировались в процессе гипотензии в сравнении с перед- и постоперационными величинами этих показателей.

Результаты: СШК была лучше в эсмолол-группе, чем в группе с ПГЕ1 при одинаковом САД (55-60 мм Hg) (Р<0,05 во всех периодах исследования). После введения в анестезию не отмечалось существенных различий в колебаниях гемодинамических показателей между двумя группами, однако в процессе гипотензивного периода (САД 55-60 мм рт ст.)в сравнении с постиндукционными показателями, ЧСС, СВ, СИ и УО при введении эсмолола значительно снижались, а при введении ПГЕ1 – значительно повышались. ИССС значительно возрастал при введении эсмолола, но значительно снижался при введении ПГЕ1. В обеих группах не наблюдалось значительных изменений в газовом составе крови, за исключением парциального давления кислорода (РаО2), которое значительно снижалось в ПГЕ1-группе в процессе гипотензивной анестезии. Уровень лактата в плазме и соотношение лактат/пируват увеличивались в процессе гипотензии по сравнению с предоперационными показателями в обеих группах, однако со статистической точки зрения эти различия в показателях находились в пределах физиологической нормы. Уровень пирувата в обеих группах повышался незначительно по сравнению с предоперационным периодом.

Заключение: Средняя гипотензия как при использовании эсмолола, так и при применении простагландина Е1, сохраняет как системный, так и региональный кровоток. Однако, средняя гипотензия, вызываемая эсмололом, лучше, чем гипотензия, вызываемая ПГЕ1, для обеспечения оптимального хирургического поля и, соответственно, для большей стабильности гемодинамики при схожих показателях среднего артериального давления.

Введение

Искусственная гипотензия - весьма удобный метод уменьшения кровоточивости в процессе операции (1). В то же время, даже при соблюдении всех мер предосторожности, контролируемая гипотензия несвободна от осложнений. Поэтому воздействие должно вызывать, с одной стороны, как можно большее снижение артериального давления (АД) для обеспечения наилучшего состояния хирургического поля, с другой – минимизировать осложнения (2). Соответственно, предпочтение должно отдаваться препаратам, которые сохраняют сердечный выброс (СВ) в процессе системной гипотензии. С появлением Изофлюрана гипотензия вызывается небольшим изменением СВ и его гипотензивное действие опосредуется гладкомышечными клетками сосудов, что ведет к дозозависимому снижению системного сосудистого сопротивления (3). Однако, только у определенного количества пациентов, которым ингалируются одни анестетики, отмечается адекватная умеренная гипотензия, за исключением тех случаев, когда используются высокие концентрации анестетиков. Огромный успех был получен при использовании комбинации ингаляционного анестетика и дополнительных препаратов (3). С этой целью используется много гипотензивных препаратов, включая эсмолол и простагландин Е1 (ПГЕ1). Имеется много сообщений об эсмололе и ПГЕ1 как гипотензивных агентах (4,5), но прямого сравнения их эффективности и гемодинамических различий не проводилось.

Эсмолол – селективный бета1-адреноблокатор ультра-короткого действия, который уменьшает частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД). Эсмолол имеет быстрое начало действия: в течение 1-ой минуты при болюсном внутривенном введении и 1-3 минуты в случае внутривенной инфузии. Препарат имеет короткую продолжительность действия (время полужизни 9 минут). После прекращения инфузии происходит постепенное в течение 5-10 минут восстановление исходных гемодинамических показателей без развития синдрома «отдачи» в виде гипертензии (4).

ПГЕ1 расширяет артериолы за счет прямого влияния на гладкие мышцы сосудов и своей способности подавлять чувствительность сосудов к вазоконстрикторным аминам и полипептидам. Это увеличивает сердечный выброс (СВ) и ЧСС и поддерживает почечный, печеночный и коронарный кровоток (5,6).

Задачей данного исследования было сравнение эффективности эсмолола и ПГЕ1 в процессе искусственной гипотензии и их системное влияние на гемодинамику, тканевую перфузию и почечную функцию при проведении микрохирургических операций на среднем ухе.

Пациенты и методы

После одобрения нашим местным Этическим Комитетом от каждого пациента было получено информированное согласие. Тридцать пациентов, которым должна была быть проведена операция на среднем ухе, обследовались в госпитале Kasr El-Aini. Были исключены пациенты, получавшие терапию кардиологически активными препаратами или препаратами, влияющими на свертываемость крови (такие как варварин, гепарин, эноксапарин, NSAID или аспирин). Пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы в две равные группы: группа I (Эсмолол) и группа II (ПГЕ1).

Все пациенты получили премедикацию мидазоламом в дозе 2-5 мг в/в перед введением в наркоз, которое осуществлялось пропофолом в дозе 2 мг/кг и фентанилом в дозе 1-2 мкг/кг. Для облегчения оротрахеальной интубации использовался Векурониум в дозе 0,08 мг/кг. Использовалась искусственная вентиляция легких для поддержания конечного напряжения CO2 на уровне 35+/-2 мм рт.ст. Поддержание анестезии осуществлялось 50% N2O в О2 и Изофлюраном 1%. Все пациенты получали раствор Рингера лактата из расчета 3 мл/кг и находились в позиции Тренделенбурга под углом в 5 градусов для повышения венозного дренажа. После наступления наркоза вводилась артериальная канюля для прямого мониторирования АД и взятия проб.

Мониторирование включало инвазивное измерение АД (с датчиком, помещенном на уровне наружного ушного прохода, для контроля мозгового перфузионного давления), непрерывный мониторинг ЭКГ, SaO2 и конечное СО2. Гемодинамические показатели [среднее артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО) и индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) регистрировались с использованием неинвазивного монитора и процессорной системой кардиодинамических данных (ПСКД).

После достижения статуса устойчивой анестезии (под устойчивой анестезией подразумевается отсутствие изменений гемодинамических показателей по крайней мере в течение 10 минут до введения какого-либо гипотензивного агента) САД снижали постепенно; проводили инфузию гипотензивного препарата до достижения уровня САД в пределах 55-60 мм рт.ст. Эсмолол (группа I) изначально вводился в/в в виде болюса в дозе 500 мкг/кг, а затем титровался в виде инфузии в дозе 100-300 мкг/кг/мин для поддержания САД в установленных пределах. ПГЕ1 (группа II) изначально вводился в виде в/в инфузии в дозе 0,5-2 мкг/кг/мин и поддерживал САД в пределах заданного уровня. После того как САД достигало заданного уровня и удерживалось на нем в течение, по крайней мере, 15 минут, хирург оценивал качество операционного поля, используя шкалу средних категорий (ШСК) – адаптированную шкалу Fromme и соавт. (7) (табл. 1), а также вышеуказанные гемодинамические показатели. «Идеальным» хирургическим полем считалось поле с показателями по шкале от 2 до 3. Таким образом хирург выполнял все операции с гарантией установленного состояния операционного поля. Ему не был известен примененный гипотензивный препарат и величины регистрируемых гемодинамических показателей.

Регистрируемые параметры

Гемодинамические: ЧСС, САД, СВ, СИ, УО и ИССС.

Уровни лактата и пирувата плазмы по методу Summerssion и Baker (8).

Хирургическое поле оценивалось самим хирургом по приведенной выше шкале.

Статистический анализ
Данные оценивались критерию Стьюдента и Мэна-Уитни, анализировались различия между двумя группами пациентов. Различия считались достоверными при Р<0.05.

Результаты

Между пациентами изучаемых групп не было достоверных различий по полу, возрасту, весу, росту и продолжительности хирургических операций (табл. 2). ШСК была лучше в эсмолол-группе по сравнению с простагландин-группой при одинаковом уровне САД (55-60 мм рт.ст.) (табл. 3). Причем указанный уровень САД при титровании эсмололом достигался раньше (Р<0.05 во все периоды исследования). 

Таблица 1. Шкала средних категорий (ШСК) для оценки состояния хирургического поля

Таблица 2. Демографические данные и продолжительность хирургии

Таблица 3. Шкала средних категорий (ШСК) в процессе гипотензивного периода. Представлены средние данные (диапазон разброса) 

Таблица 4. Гемодинамика в эсмолол-группе (n=15, средние значения).

Таблица 5. Гемодинамика в ПГЕ1-группе (n=15, средние значения).

*Р<0,05; +Р<0,01 – по сравнению с исходными данными (дооперационными)
САД-мм.Hg, ЧСС-уд/мин, СВ-л/мин, СИ-л/мин/м2, УО-мл/уд, ИССС-дин.с/см5/м2

Таблица 6. Показатели газов крови в обеих группах (средние значения)

*Р<0,05 по сравнению с дооперационным уровнем

Таблица 7. Показатели лактата и пирувата в обеих группах (средние значения).

После введения в наркоз не выявлено значимых различий между двумя группами, но в ходе гипотензивного периода (САД 55-60 мм рт.ст.) по сравнению с постиндукционным периодом ЧСС, СВ, СИ и УО значимо снижались в группе с эсмололом, но значимо возрастали в ПГЕ1-группе (таблицы 4 и 5). ИССС значимо возрастал при использовании эсмолола, но значимо снижался при применении ПГЕ1. Все параметры возвращались к норме в течение 10 минут после прекращения введения гипотензивного агента. Не выявлено существенных различий в уровня рН, PaCO2 и PaO2 в обеих группах за исключением ПГЕ1-группы, где в процессе гипотензивной анестезии отмечено значимое снижение РаО2 (табл. 6).

Уровень лактата плазмы и соотношение лактат/пируват увеличивались в процессе гипотензивной анестезии по сравнению с дооперационным уровнем в обеих группах, но это увеличение не было статистически значимым и все показатели находились в пределах физиологической нормы. В обеих группах выявлено незначительное повышение пирувата плазмы по сравнению с дооперационным периодом (табл. 7).

Обсуждение

Гипотензия, вызываемая эсмололом (САД 55-60 мм рт.ст.), обеспечивает оптимальные хирургические условия для проведения хирургических операций на среднем ухе, в то время как гипотензия, вызываемая ПГЕ1, не обеспечивает хорошее хирургическое поле при таком же уровне САД, без ухудшения системной и региональной перфузии в обеих группах.

Операционное кровотечение возникает из-за разреза сосудов. Оно может быть артериальным (зависит от САД), капиллярным (зависит от кровотока в капиллярном русле) или венозным (зависит от тонуса вен и венозного возврата) (9). Гипотензия является причиной выброса эндогенных катехоламинов и увеличения симтатического тонуса. Обеспечение хорошего хирургического поля в процессе эсмолол-вызванной гипотензии обусловливается, вероятно, вазоконстрикцией артериол и прекапиллярных сфинктеров как результата невозможности адренергических эффектов эндогенных катехоламинов и увеличения симпатического тонуса. Бета-адренергические эффекты этих катехоламинов и их симпатическая стимуляция сердечной мышцы блокируются эсмололом. С другой стороны, простагландин Е1 вызывает генерализованную вазодилятацию, увеличивает сердечных ритм и сердечный выброс, что приводит к увеличению кровотока через капилляры и может усиливать кровоточивость в процессе хирургии (9). Эти результаты коррелируют с данными Eltrinham и соавт. (10), которые не выявили корреляции между кровяным давлением и качеством (т.е. сухостью) операционного поля. Данные нашего исследования согласуются также с данными Boezaart и соавторов (9), по которым хирургические условия в процессе эсмолол-вызванной гипотензии были лучше, чем те, что обеспечивались при гипотензии нитропруссидом натрия (НПН).

В нашем исследовании гипотензивный эффект эсмолола ассоциировался со значительным снижением частоты сердечных сокращений с 81,1 до 65,2 уд/мин; это подтверждает отрицательный хронотропный эффект эсмолола. Ornstein и соавторы (11) обнаружили 14% снижение ЧСС в процессе гипотензивной анестезии эсмололом. Gibson и соавторы (12) выявили значительное снижение ЧСС с 78,9 до 66,4 уд/мин. Снижение ЧСС в ходе эсмолол-вызванной гипотензии, описанное в нашем исследовании, наводит на мысль, что эсмолол может быть лучше других гипотензивных агентов, которые вызывают рефлекторную тахикардию (13). Кроме того, введение эсмолола сопровождается отрицательным инотропным эффектом, проявляющимся значительным снижением сердечного выброса, сердечного индекса и ударного объема. Это согласуется с результатами многих предыдущих исследований, сделанных Gray и соавт. (14) и Reilly и соавт. (15), в которых получены доказательства того, что эсмолол способен продуцировать отрицательный инотропный эффект и последующая гипотензия не зависит от изменений ЧСС.

В нашем исследовании эсмолол не снижал системное сосудистое сопротивление и это согласуется с данными Gray и соавторов (14). Резонно сделать заключение, что гипотензия, вызываемая эсмололом, обусловливается его бета1-антагонистической активностью, что проявляется снижением сердечного выброса и отрицательным хронотропным эффектом (14). С другой стороны, введение ПГЕ1 вызывает положительный инотропный эффект, что проявляется значительным повышением сердечного выброса, сердечного индекса и ударного объема со значительным снижением ИССС. Это согласуется с данными Tusbo и соавторов (13). Это также согласуется с данными Goto и соавторов, которые обнаружили, что ПГЕ1 увеличивает сердечный выброс и ЧСС и поддерживает почечный, печеночный и коронарный кровоток.

При введении эсмолола не выявлено существенных изменений уровней газов артериальной крови. В то же время, в случае ПГЕ1 наблюдалось значительное снижение РаО2 из-за генерализованной вазодилятации и легочного шунтирования. Это согласуется с результатами Yukioka и соавторов (16). В этом аспекте эсмолол будет иметь преимущества как гипотензивный препарат при сопутствующих заболеваниях: ИБС и анемии; а также при дополнительном легочном шунтировании после операции аорто-коронарного шунтирования. Grey и соавторы (14) не выявили значимых изменений РаО2 при использовании эсмолола, и значительное снижение этого показателя при применении нитропруссида натрия.

Когда доставка кислорода тканям снижается, в клетках тканей происходит сдвиг в сторону анаэробного метаболизма с повышенной выработкой лактата. Соответственно, соотношение лактат/пируват повышается. Поэтому уровень лактата крови соответственно лучше, чем измеряемые показатели гемодинамики или транспорт О2. В нашем исследовании мы не обнаружили значительных изменений в уровне лактата, пирувата и их соотношения в процессе гипотензии как при использовании эсмолола, так и ПГЕ1. Таким образом, при умеренном уровне гипотензии тканевая оксигенация сохраняется.

Мы делаем заключение, что умеренная гипотензия как при использовании эсмолола, так и при применении ПГЕ1, сохраняет системный и региональный кровоток. В то же время, умеренная гипотензия при введении эсмолола лучше, чем ПГЕ1, в обеспечении оптимальных хирургических условий (операционного поля) и гемодинамической стабильности при одинаковом среднем артериальном давлении.

Ссылки

1. Donlon J.U.: Anesthesia and eye, ear, nose and throat surgery. In Miller R.D. (ed): Anesthesia, 5th ed., London, Churchill Livingstone, 2000, pp. 2175-2196.
2. Condon H.A.: Deliberate hypotension in ENT surgery. Clin. Otolaryngol., 1979; 4:241
3. Van Aken H., Grahan D.J., Themann H.: Cardiovascular and cerebrovascular effects of isoflurane-induced hypotension. Anesth. Analg. 1986; 65:565-572.
4. Wolman R.L., Fiedler M.A.: Esmolol and beta-adrenergic blockade. AANA J. 1991; 59:541-548.
5. Weiner R., Kaley G.: Influence of prostaglandin E1 on the terminal vascular bed. Am. J. Physiol. 1969; 217:563-566.
6. Goto F., Otani E., Kato S.: Prostaglandin E1 as a hypotensive drug during general anaesthesia. Anaesthesia, 1982; 37:530-535.
7. Fromme G.A., Mackenzie R.A., Gould A.B. et al.: Controlled hypotension for orthognatic surgery. Anesth. Analg., 1986; 65:683-686
8. Boezaart A.P., Merwe J.V.D., Coetzee A.: Comparison of sodium nitroprusside and esmolol-induced controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery. Can. J. Anaesth., 1995; 42:373-376.
9. Aduen J., Bernstein W.K., Kaastgin T.: The use and clinical importance of substrate-specific electrodes for determination of blood lactate concentration. JAMA, 1994; 49:726-728.
10. Eltringhan R.J., Youna P.N., Fairbairn M.L. et al.: Hypotension anaesthesia for microsurgery of the middle ear. Anaesthesia, 1982; 37:1028.
11. Ornstein E., Matteo R.S., Weinstein J.A. et al.: A randomized controlled trial of esmolol for deliberate hypotension. Anesthesiology, 1987; 50:481-485.
12. Gibson B.E.,O’liver S.B., Maass L. et al.: Esmolol for the control of hypertension after neurologic surgery. Clin. Pharm. And Therap., 1988; 44:650-653.
13. Tusbo T., Yoshio H., nobuyuki D. et al.: Haemodynamic changes during induced hypotension – comparison of trimethaphan with prostaglandin E1, assessed using transoesophageal echocardiography. Can. J. Anaesth., 1995; 42:126-129.
14. Gray R.J., Bateman T.M., Czer L.S.C. et al.: Use of esmolol in hypertension after cardiac surgery. Am. J. Cardiol., 1985; 56:49f-56f.
15. Reilly C.S., Wood M., Kashakji R.P. et al.: Ultrashort acting beta-blockade. A comparison with conventional beta-blockade. Clin. Pharm. Therap., 1986; 38:579-585.
16. Yukioka H., Asada K., Fujimori M.: Prostaglandin E1 as a hypotensive drug during general anesthesia for total hip replacement. J. Clin. Anesth., 1993; 5:310-314.

<<< Interlibrary